孕期和产后 TCS 常见问题​​ 

问题1：为什么DHCS为孕妇和产后会员制定了两个类别（高强度和中等强度）的临时医疗服务？怀孕或产后的会员可以被视为低风险吗？​​ 

自 2024 年 1 月起，DHCS 将所有怀孕和产后成员归为高风险，但来自 MCP 的反馈意见强调了这一普遍方法所面临的挑战。作为回应，并与我们更广泛的 "分娩护理途径"承诺保持一致，健康与社会服务部制定了高强度和中等强度的孕期和产后临时护理服务类别（"孕期和产后临时护理服务"）--要求各不相同，以更好地满足加州医疗保险的孕期和产后会员的独特需求。孕期和产后 TCS 类别是更广泛的 "分娩护理路径"工作的一部分，旨在降低孕产妇发病率和死亡率。由于易受感染性较高，所有怀孕和产后的会员都将接受中度或高强度的 TCS；低风险 TCS 类别不适用于这一人群。即使 MCP 的 RSST 算法将怀孕或产后会员归类为低风险，所有怀孕和产后会员也必须至少接受中等强度的怀孕和产后 TCS。​​ 

问题 2： 什么机构可以作为中等强度临时医疗服务的 "护理协调机构"？​​  

DHCS 鼓励 MCP 与其现有的围产期医疗服务提供者网络签订合同，作为中等强度 TCS 的护理协调实体。这可以包括有能力执行所需任务的任何类型的实体，包括妊娠服务提供者办公室/诊所，如产科医生、家庭医生、注册助产士、执业助产士和/或奶妈诊所或医院/医疗保健系统。鼓励 MCP 更新与合格网络提供商的合同，将中等强度的 TCS 服务纳入其中，并必须提供适当的培训、技术援助或其他资源，以确保成功。虽然 MCP 可与合格的医疗服务提供者签订中度护理协调合同，但必须为每位会员指定一个护理协调实体，由该实体负责确保完成所有中度护理协调活动。护理协调实体可以利用多名工作人员而不是单个联系人来提供这种服务。MCP 必须对其签约实体进行监督和监测，以确保根据 PHM 政策指南忠实地实施中等强度的 TCS。​​ 

问题 3：如果会员加入了社区妊娠护理协调计划/医疗服务提供者，或与这些计划/服务提供者合作，而这些计划/服务提供者并未签约提供 TCS，那么对妊娠和产后 TCS 有何期望？​​ 

DHCS 希望 TCS 护理经理（针对高强度）或护理协调实体（针对中等强度）成为负责确保完成所有 TCS 要求（包括分娩支持清单）的单一实体或个人，但这些要求可以通过与现有社区合作伙伴合作来完成/实现。​​  

因此，如果社区组织已完成清单项目（如如果该会员参加了 WIC），则 TCS 护理经理或护理协调机构应直接与该组织确认。这可确保为会员提供的服务得到核实，并避免重复。​​ 

问题 4： MCP 和签约实体是否可以根据 PHM 政策指南中的分娩支持清单要求，调整自己的 "用户友好 "版本？​​ 

分娩支持核对表概述了所需要素，但并不是一份必备表格。 MCP 及其签约实体必须确保为所有怀孕和产后的会员完成 TCS 分娩支持清单上符合会员资格的所有项目；各 MCP 或签约实体不得修改该清单的要求内容。不过，多方协商程序或签约实体可以创建一个更方便用户使用的版本，或一个包含更多当地特定资源的版本，其中包括所有必需的服务和支持。DHCS 制定了一份用户友好型分娩支持清单范例，其中包含有关服务和支持的更多详细信息，请点击此处访问 DHCS 网站。DHCS 鼓励 MCP 和签约实体将核对表纳入现有的工作流程和电子健康记录 (EHR)，并对其进行调整。​​  

Q5：是否有关于如何计算产科合并症指数（OCI）的指导？​​ 

OCI 是一种孕产妇风险评估工具，它将合并症/病症转换成一个单一的分数（0-45 分），分数越高，表明孕产妇严重发病（SMM）的风险越大。这些合并症/病症可以映射到理赔数据；医保方案应使用现有的理赔数据计算会员的 OCI 分数。每个条件都有一个加权值，总分就是这些值的总和。>6 分的会员符合高强度孕期和产后 TCS 的标准，应接受相应的服务。OCI 分数低于 6 分且不符合 PHM 政策指南中列出的任何其他高强度妊娠或产后 TCS 标准的会员应接受中等强度的妊娠和产后 TCS。有关计算 OCI 分数的指导，产妇保健中心应参阅《一种基于合并症的筛查工具，用于预测分娩时产妇的严重发病率》（Easter 等，AJOG，Vol.I）。221，第 3 期）。​​ 

问题 6： 何时需要计算 OCI，以评估会员是否符合高强度妊娠和产后 TCS 的条件？​​ 

OCI 必须在首次确定会员怀孕时计算。随后，已被确定为符合高强度临时医疗服务标准的成员应继续接受高强度临时医疗服务，而无需重新计算MCP的OCI。对于不符合高强度 TCS 标准的所有其他会员（即接受中等强度 TCS 的会员），在确定任何包含在 OCI 中的新诊断时，以及在分娩或妊娠结束时，应重新计算 OCI。​​ 

问题 7：如果与 OCI 相关的索赔数据不完整或索赔提交出现延误，多边医疗保险机构应如何处理？​​  

DHCS 鼓励 MCP 与可能在临床实践中使用 OCI 的签约医疗服务提供者（包括围产期医疗服务提供者和医院）合作，制定与计划共享 OCI 分数的方法。(这可以通过实时数据交换，也可以通过要求转介或通知任何 OCI 得分超过 6 分的人）。对于医疗服务提供者没有使用或计算 OCI 的情况，DHCS 希望 MCPs 能够及时使用他们收到的数据。DHCS 认识到，这些数据可能不完整，而且与临床数据相比，报销数据具有滞后性；但是，DHCS 希望 MCP 能够按照数据交换框架（DxF）的要求及时使用他们收到的数据。​​ 

问题 8：DHCS 如何定义 "疑似严重精神健康或药物使用障碍（SUD）"，使会员符合行为健康标准下的高强度孕期和产后 TCS？​​  

在行为健康转型（BHT）中，健康与社会服务部制定了重大行为健康的定义，该定义使用索赔和遭遇数据以及其他管理数据来识别患有 "疑似重大精神健康或药物使用障碍 "的成员。符合此定义的成员将在Medi-Cal Connect中被识别出来，并带有表明该个人有重大行为健康需求的标记。当 Medi-Cal Connect 中提供此标志时，计划必须使用此标志来识别符合此定义的成员。在标记可用之前，医疗服务提供商 (MCP) 可以依靠自己的索赔数据（包括使用情况、诊断和药物）来识别已知或疑似患有严重精神健康状况或药物滥用障碍的成员，并可自行决定采用自己的方法。​​  

问题 9：除怀孕和产后会员外，MCP 是否有责任为怀孕和产后 TCS 类别下的婴儿提供 TCS？​​  

孕期和产后临时医疗服务（TCS）包括与婴儿有关的有限支持3 ，重点是协助孕妇或产后成员确保其婴儿接受健康检查并加入医疗保险。如果婴儿需要额外的临时护理服务（包括婴儿的高风险临时护理服务）或其他护理协调和管理服务，只有在婴儿注册并被 MCP 认定为符合资格的情况下，才会作为会员直接提供给婴儿。​​ 

问题 10：如果一名会员在产后 12 个月内经历了妊娠结束事件，然后又经历了非分娩出院，那么结束临时医疗服务需要多长时间？​​ 

妊娠和产后 TCS 类别适用于妊娠期间和产后 12 个月内发生的事件（包括分娩和非分娩事件）。怀孕和产后会员必须在满足所有需求后获得 TCS 服务，并且至少在妊娠结束后 60 天内，或者如果会员在产后期间因分娩以外的原因入院，则在出院后 30 天内（以较晚者为准）。以下是一些示例场景：​​ 

• -成员 A 在妊娠早期入院，在妊娠期间引发高强度的妊娠和产后 TCS。随后，会员 A 再次入院待产，并于产后 2 天出院。由于入院时间发生在怀孕早期，而分娩后 60 天是较晚的日期，因此临时护理服务将在分娩后 60 天结束。​​ 
• -成员 B 发生妊娠末期事件，2 周后再次入院。会员 B 在妊娠结束 18 天后第二次出院。由于妊娠结束后的 60 天晚于第二次出院后的 30 天，因此临时看护服务将在妊娠结束后的 60 天内继续。​​ 
• -会员 C 分娩，6 周后再次入院，7 周后出院。会员 C 必须在第二次出院后至少 30 天内继续接受 TCS 服务，因为最后一次出院后的 30 天晚于分娩后的 60 天。​​ 
• -会员 D 怀孕终止，接受 60 天的 TCS 服务。五个月后，该成员入院治疗。出院后，会员 D 必须在出院日后接受至少 30 天的高强度孕期和产后 TCS。​​