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按名称填写表格 - A
- 可接受的公民身份和身份证件(DHCS 0007, 12/07)
Alt:阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、老挝语、俄语、西班牙语、越南语
- 额外子女(Medi-Cal 事实声明补充,MC 210)(英语/西班牙语) (MC 210 SC,05/07)
- 其他家庭成员申请 Medi-Cal (MC 371, 07/09)
Alt:阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、越南语
- 管理员/主管信息(DHCS 5082)
- 行政组织 - 公司(DHCS 5083)
- 行政组织 - 公共机构、合伙企业、独资企业和其他协会(DHCS 5084)
- 行政责任(DHCS 5085)
- 美国公民或 18 岁以下美国公民儿童的身份宣誓书(DHCS 0009, 9/07)
其他:阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、老挝语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语
- 居住在机构护理设施中的美国公民或残疾人士的身份宣誓书(DHCS 0010, 1/08)
- 老年人和残疾人联邦贫困线计划财务资格表(MC 176 AD, 06/12)
- 分配/特别扣除工作表(MC 176 W, 05/08)
- 年度血友病综合中心评估(DHCS 9054)
- 申请人的 Medi-Cal 补充事实声明(MC 223, 05/07)
Alt:阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语
- 年龄在 18 岁以上 21 岁以下且在 18 岁生日时处于寄养家庭的个人的申请和事实陈述(MC 250 A, 05/07)
- 不与父母或亲属同住且由公共机构承担部分经济责任的儿童的申请和事实陈述(MC 250, 05/07)
- 申请长达 72 小时的评估、评价和危机干预或安置评估和治疗(DHCS 1801, 05/24)
- 申请长达 72 小时的评估、评价和危机干预或安置评估和治疗(西班牙语) (DHCS 1801 SP, 07/24)
- 申请确定 CCS 计划资格(DHCS 4480, 01/08)
Alt:西班牙语
- 代表任命(MC 306, 06/07)
Alt:西班牙语(01/08)
- 授权发布信息(大号字体) (MC 220 14pt, 04/08)
Alt:西班牙语
- 授权发布信息(MC 220 8pt, 06/08)
Alt:西班牙语
- 授权发布 PHI (DHCS 6247)
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上次修改日期: 9/5/2025 10:28 AM