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表格：DHCS 4000

DHCS 4000 A (10/10) - GHPP 申请以确定资格
DHCS 4000 B (10/10) - GHPP 初始/年度收入验证
DHCS 4001 - 家庭 PACT 计划追溯资格认证 (REC)
DHCS 4001SP - 家庭 PACT 计划追溯资格认证（REC-西班牙语）
DHCS 4014 (06/07) - 加州儿童服务中心医疗报告
DHCS 4015 U (01/08) - 患者病史事务
DHCS 4026 - 附带医疗服务认证表 - 医疗保健从业人员客户评估
DHCS 4027 (06/07) - CCS 同意医疗/治疗计划服务
DHCS 4035 A - 您的孩子吃什么？
备选：说明
DHCS 4087 - 主索引拒绝通知
DHCS 4098 (09/07) - CCS 医疗治疗计划治疗评估计划
DHCS 4431 - 电信提供商和账单人申请/协议
DHCS 4461 - 家庭 PACT 计划客户资格认证 (CEC)
DHCS 4461SP - 家庭 PACT 计划客户资格认证（CEC-西班牙语）
DHCS 4466 - 青少年营养和活动评估 - 8-21 岁
DHCS 4480 (01/08) - 申请确定 CCS 计划资格
替代：西班牙语
DHCS 4483 - 定制 CHDP 材料订单（当前网页上不可用）
DHCS 4484 - 儿童医疗保健获取问题识别（当前网页上不可用）
DHCS 4488 (09/15) - 新转介 CCS/GHPP 客户服务授权请求 (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - CCS/GHPP 排放计划服务授权请求 (SAR)
DHCS 4490 - 健康评估提供商申请
DHCS 4491 - 健康评估提供者协议
DHCS 4492 - 医疗记录审查工具
DHCS 4493 - 设施审查工具评分说明
DHCS 4494 - 设施评审评分汇总表
DHCS 4502 - 实验室提供商申请
DHCS 4503 - 实验室提供商计划协议
DHCS 4504 - 分布报告
DHCS 4505 (09/07) - CCS 医疗治疗计划
DHCS 4507 (01/08) - CCS 特殊护理中心目录更新表
DHCS 4509 (09/15) - 建立 CCS/GHPP 客户服务授权请求 (SAR)
DHCS 4510 (05/13) - CMS 网络医疗治疗计划 MTP 治疗师表
DHCS 4512 (05/13) - DHCS 计算机文件发布/访问 MC 程序机密誓言
DHCS 4516 (09/15) - CCS 客户牙科和正畸服务授权请求

DHCS 4582 (02/08) - 沟通障碍中心申请

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上次修改日期： 11/5/2025 2:07 PM