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表格：DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) - GHPP 申请以确定资格
DHCS 4000 B (10/10) - GHPP 初始/年度收入验证
DHCS 4001 - 家庭 PACT 计划追溯资格认证 (REC)
DHCS 4001SP - 家庭 PACT 计划追溯资格认证（REC-西班牙语）
DHCS 4014 (06/07) - 加州儿童服务中心医疗报告
DHCS 4015 U (01/08) - 患者病史事务
DHCS 4026 - 附带医疗服务认证表 - 医疗保健从业人员客户评估
DHCS 4027 (04/26) - CCS Consent for Medical/Therapy Program Services
DHCS 4087 - 主索引拒绝通知
DHCS 4098 (09/07) - CCS 医疗治疗计划治疗评估计划
DHCS 4431 - 电信提供商和账单人申请/协议
DHCS 4461 客户资格认证 (CEC)
DHCS 4461SP 客户资格认证（CEC-西班牙语）
DHCS 4469 家庭 PACT 提供者协议（10-25 版）
DHCS 4470 家庭 PACT 从业者参与协议
DHCS 4475 多个地点的站点认证人声明（修订版）。 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - 确定加州儿童服务计划资格的申请表
替代：
西班牙语
DHCS 4488 (09/15) - 新转介 CCS/GHPP 客户服务授权请求 (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - CCS/GHPP 排放计划服务授权请求 (SAR)
DHCS 4490 - 健康评估提供商申请
DHCS 4491 - 健康评估提供者协议
DHCS 4492 - 医疗记录审查工具
DHCS 4493 - 设施审查工具评分说明
DHCS 4494 - 设施评审评分汇总表
DHCS 4502 - 实验室提供商申请
DHCS 4503 - 实验室提供商计划协议
DHCS 4504 - 分布报告
DHCS 4505 (09/07) - CCS 医疗治疗计划
DHCS 4507 (01/08) - CCS 特殊护理中心目录更新表
DHCS 4509 (09/15) - 建立 CCS/GHPP 客户服务授权请求 (SAR)
DHCS 4510 (05/13) - CMS 网络医疗治疗计划 MTP 治疗师表
DHCS 4512 (05/13) - DHCS 计算机文件发布/访问 MC 程序机密誓言
DHCS 4516 (09/15) - CCS 客户牙科和正畸服务授权请求
DHCS 4582 (02/08) - 沟通障碍中心申请
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上次修改日期： 4/28/2026 2:33 PM
