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表格:MC 05 - MC 0805​​ 

表格编号​​ 
表格标题​​ 
MC 05(11/15)​​ 军事核实和转介表格ADA 版本)​​ 
MC 13(12/09)​​ 公民身份、外国人身份和移民身份声明​​ 

MC 14 A (05/22)​​ 
合格低收入医疗保险受益人 (QMB)、特定低收入医疗保险受益人 (SLMB) 和合格个人 (QI) 申请​​ 

西班牙语​​ 

MC 14 A (07/22)​​ 

合格低收入医疗保险受益人 (QMB)、特定低收入医疗保险受益人 (SLMB) 和合格个人 (QI) 申请​​ 

阿拉伯语 亚美尼亚 语 、柬埔寨语、 中文 波斯语 、 印地语 、 苗语 、 日语 、 韩语 老挝语 、 瑶族语 旁遮普语 、 俄语 西班牙语 塔加洛语 、 泰语 、 乌克兰语 越南语
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县列表
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MC 18(06/07)​​ 关于您的 Medi-Cal 福利的重要通知(英语/西班牙语)​​ 
MC 19 (08/17)​​ 针对新补充保障收入/州补充支付 (SSI/SSP) 受助人的重要信息​​ 

MC 19A (07/17)​​ 
SSI/SSP 申请人的重要信息 Medi-Cal 可帮助支付过去的医疗和牙科费用(“追溯保险”)​​ 
MC 61 (06/20)​​ Medi-Cal 或 MCAP 产后护理延期医疗报告​​ 
MC 0021(04/07)​​  健康家庭 Medi-Cal 过渡同意书
阿拉伯语中文波斯语苗语柬埔寨语韩语老挝语俄语西班牙语他加禄语越南语​​ 
MC 0025(03/10)​​ 向 CDCR 公共福利专家发送有关确定被监护人/犯人的 Medi-Cal 资格的信息​​ 
MC 0026 (01/26)​​ Medi-Cal 订购单​​ 
MC 0027(03/10)​​ 辅助生活 (AL) 豁免转介表​​ 
MC 0384(01/19)​​ 关于 Medi-Cal 250% 工作残疾人计划保费支付方式的重要信息​​ 
MC 0804(10/10)​​ 仅限跨界供应商表格​​ 

上次修改日期: 1/16/2026 3:38 PM​​