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表格：MC 200
返回表格索引
MC 209（05/12） - 怀孕期间和分娩后 Medi-Cal 保险的变化
Alt：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
中文
、
波斯语
、
苗语
、
柬埔寨语
、
韩语
、
西班牙语
、
塔加洛语
、
越南语
MC 210 A (09/07) - 追溯覆盖/恢复事实陈述补充
替代：
西班牙语
MC 210 B (05/07) - 事实陈述补充（PICKLE 资格/决定）
替代：
西班牙语
MC 210 PA (05/07) - 财产评估事实陈述
替代：
西班牙语
MC 210 RV (10/20) - Medi-Cal
年度重新认定(英语)
替代：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、 柬埔寨语、
中文
、 波斯语、
印地语、 苗语、
日语
、
韩语
、老挝语、
瑶族 语 、旁遮普
语 、 俄语
、西班牙语、 他加禄语
、
泰语
、
乌克兰语
、
越南语
MC 210 SC (05/07) - 额外子女（Medi-Cal 事实陈述补充，MC 210）（英语/西班牙语）
MC 210 SE (05/07) - 学生教育费用（Medi-Cal 事实陈述补充，MC 210）
替代：
西班牙语
MC 210 SI (09/08) - 实物收入/住房核实（MC 210 事实陈述的补充）（英语/西班牙语）
MC 210 SW (05/07) - 职业和工作经历
替代：
西班牙语
MC 212 (05/07) - Medi-Cal 居住声明 (英语/西班牙语)
MC 214 (05/07) - 有关居住的重要信息
替代：
西班牙语
MC 215 (05/07) - 请求撤回和/或放弃十天提前通知
替代：
西班牙语 (10/07)
MC 216（10/20）- 预填续期表格
Alt：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
柬埔寨语
、 中文
、 波斯语
、
印地语
、
苗语
、 日语 、
韩语
、老挝语、 瑶语、旁遮普
语
、
俄语 、西班牙语、 塔加洛
语 、 泰语
、
乌克兰语
、 越南语
MC 217（10/20）- 预填续期表格
Alt：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
柬埔寨语
、 中文
、 波斯语
、
印地语
、
苗语
、 日语 、
韩语
、老挝语、 瑶语、旁遮普
语
、
俄语 、西班牙语、 塔加洛
语 、 泰语
、
乌克兰语
、 越南语
MC 219 (11/15) - 申请 Medi-Cal 人员的重要信息
（
大号字体，英语
）
Alt：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
中文
、
波斯语
、
苗语
、
柬埔寨语
、
韩语
、
俄语
、
西班牙语
、
他加
禄语、
越南语
MC 220 8pt (06/08) - 授权发布信息
Alt:
西班牙语
MC 220 14pt (04/08) - 授权发布信息（大号字体）
Alt：
西班牙语
MC 221 LA (02/14) - 残疾鉴定和转送（洛杉矶）
MC 222 LA（02/14） - DDSD 待定信息更新（洛杉矶）
MC 223（10/09） - 申请人的 Medi-Cal 补充事实陈述
Alt：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
中文
、
波斯语
、
苗语
、
柬埔寨语
、
韩语
、
俄语
、
西班牙语
、
他加禄语
、
越南语
MC 223 C（06/11）- 仅适用于 Medi-Cal 儿童申请人的补充事实声明 - 18 岁以下（MC 223C）说明
Alt：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语
、
中文
、
波斯语
、
苗语
、
柬埔寨语
、
韩语
、
俄语
、
西班牙语
、
他加禄语
、
越南语
MC 224 A (06/07) - Medi-Cal 潜在超额支付报告工作表收入或其他健康保险
MC 224 AS (05/07) - 补充 Medi-Cal 潜在超额付款报告工作表收入或其他健康保险
MC 224 B (06/07) - Medi-Cal 潜在超额支付报告工作表 - 物业总不符合资格或特定服务水平不符合资格
MC 224 BS (05/07) - 补充 Medi-Cal 潜在超额支付报告工作表 - 物业总不符合资格或特定级别服务不符合资格
MC 239 DRA-6 (02/10) - 信息通知 - 无法通过社会保障管理局验证美国公民身份/身份
Alt：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
中文
、
波斯语
、
苗语
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柬埔寨语
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韩语
、
俄语
、
西班牙语
、
他加禄语
、
越南语
MC 250（05/07） - 不与父母或亲属同住且由公共机构承担部分经济责任的儿童的申请和事实陈述
MC 250 A (12/14) - 年龄在 18 岁以上 26 岁以下且在 18 岁生日时处于寄养家庭的个人的申请和事实陈述
替代：
西班牙语
MC 262 (06/07) - 重新确定 Medi-Cal 受益人（在自己的 MFBU 内接受长期护理）
替代：
西班牙语
MC 272 (05/07) - SGA 工作表
MC 273 (05/07) - 工作活动报告
替代：
西班牙语
MC 274 TB (08/25) - Medi-Cal 结核病计划申请表
替代：
西班牙语
MC 278 TB (05/07) - 结核病 (TB) 计划属性工作表 成人
MC 279 TB (05/07) - 结核病 (TB) 计划属性工作表儿童
MC 280 TB（05/07）- 结核病 (TB) 计划财务资格工作表 - 符合资格的儿童，但其父母不符合资格
MC 281 TB (05/07) - 结核病 (TB) 项目收入资格工作表
MC 282 TB (05/07) - 结核病 (TB) 项目收入资格工作表
上次修改日期： 12/29/2025 2:30 PM
