Medi-Cal 资格部门 MC 100 表格​​ 

MC 100 表格：​​ 

• MC 171 (05/07) - Medi-Cal 长期护理机构入院和出院通知​​ 
• MC 174 (05/07) - Medi-Cal 通知医疗服务提供者责任澄清 (英语/西班牙语)​​  
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer 收入筛选问题​​  
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer 负责任的相对测定​​  
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer 净非免税收入确定​​  
• MC 175-3I.1 (05/07) - 斯尼德诉。 Kizer 净非免税收入确定-续表​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - 第 1931(b) 条 Sneede v. Kizer 净非免税收入确定和迷你预算单位 (MBU) 确定 - 申请人​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - 第 1931(b) 条 Sneede v. Kizer 净非免税收入确定和迷你预算单位 (MBU) 确定 - 受助人​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizer 房产筛选问题​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Sneede 诉 Kizer 财产工作表​​ 
• MC 175-4 (10/23) - Sneede 诉 Kizer 迷你预算单位和：​​ 
  
• MC 175-5 (05/07) - 针对孕妇和婴儿的联邦贫困线 (FPL) 计划（收入豁免，200%）；1 至 5 岁儿童（133%）；以及 6 至 18 岁儿童（100%）（仅供县使用）​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede 诉 Kizer 来自 SSI 或 IHSS 人员的分配​​  
• MC 175-7 (05/07) - Sneede 诉 Kizer 分配工作表 寄宿和护理人员对在家的配偶和/或儿童或 LTC 人员 (AFDC/MN/MI) 无社区配偶对在家的儿童​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - 合格医疗保险受益人 (QMB)/指定低收入医疗保险受益人 (SLMB)/合格个人 (QI) 所有申请人的资格工作表：个人、夫妇和子女（MFBU 中的 LTC 个人）​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - 合格医疗保险受益人 (QMB)/指定低收入医疗保险受益人 (SLMB)/合格个人 (QI) 收入资格工作表，夫妇或申请人与不合格配偶，有或无子女​​  
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - 合格医疗保险受益人 (QMB)/指定低收入医疗保险受益人 (SLMB)/合格个人 (QI) 收入资格工作表，儿童申请（有或没有不合格父母）​​  
• MC 176 AD (06/12) - 老年人和残疾人联邦贫困线计划财务资格表​​  
• MC 176 D (05/07) - Medi-Cal 特殊治疗计划​​  
• MC 176 EP (05/07) - 豁免付款表​​  
• MC 176 M (05/07) - 成本份额确定 - 不包括 LTC 人员的 MFBU​​  
•   MC 176 MA 申请人-受助人 (05/07) - 第 1931 条申请人/受助人预算表：用于确定申请人的净非免税收入和第 1931 条收入资格；以及备选方案 B 下的受助人​​  
• MC 176 MA 受助人（05/07）- 第 1931 条受助人预算表：用于确定替代方案 A 下受助人的净非免税收入和第 1931 条收入资格​​  
• MC 176 M-LTC (11/07) - 成本份额确定 - 包括 LTC 人员的 MFBU - LTC​​  
• MC 176 P (05/07) - 财产储备工作表​​  
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - 机构内配偶的财产工作表/评估（英语/西班牙语）​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - 合格医疗保险受益人 (QMB)/指定低收入医疗保险受益人 (SLMB)/合格个人 (QI) 财产工作表，成人​​  
• MC 176 PA-A (05/07) - Medi-Cal 财产评估申请​​  
• 替代：西班牙语 (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - 合格医疗保险受益人 (QMB)/指定低收入医疗保险受益人 (SLMB)/合格个人 (QI) 财产工作表，儿童​​  
• MC 176 PI (07/22) - 护理机构护理水平不合格期工作表​​  
• MC 176 PV (05/07) - 1931 组车辆确定工作表​​  
• MC 176 QMB-3 (05/07) - 合格医疗保险受益人 (QMB) 转介​​  
• MC 176 QDWI（05/07）- 合格残疾工作个人 (QDWI) 收入资格工作表-说明​​  
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - 合格残疾工作个人 (QDWI) 财产工作表​​ 
• MC 176 S (03/09) - Medi-Cal 状态报告​​ 
• 其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语​​ 
• MC 176 TMC（05/07）- 过渡性 Medi-Cal（TMC）季度状况报告​​ 
• 替代：西班牙语 (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - 分配/特别扣除工作表​​  
• MC 176 W.1 (01/24) - 继父母计算​​  
  
• MC 179 (11/07) - 残疾鉴定服务部​​ 
• 替代：西班牙语 (01/08)
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• MC 194 (07/12) - 社会保障管理局转介通知​​ 
• MC 195（07/17）- 县向领取 SSI 的 MCIEP 申请人发送的转递​​ 
  
• MC 196（03/20）- 用于通知 DHCS 有关县医疗缓刑或同情释放囚犯状态变化的 MCIEP 传送表​​