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Medi-Cal 资格部门 MC 300 表格
返回 MCED 表格主页
Medi-Cal 资格部门的表格按表格编号的字母顺序排列如下，且可能包含其他语言（如有）。PDF 填写和打印表格可以在线填写并打印为硬拷贝，然后签名并邮寄或亲自提交给资格审查工作人员进行处理。
更新！
所有孕妇推定资格表格现可在我们的供应商网站上获取，表格如下：
MC 311
MC 300 表格：
MC 306 (11/15) - 代表任命
替代：
西班牙语 (01/08)
MC 322（05/07） - 不动产和动产 - Medi-Cal 邮寄申请补充材料
Alt:
西班牙语 (09/07)
MC 324 (05/07) - Sneede v. Kizer 第 1931(b) 条财产工作表
MC 325 (05/07) - 申请过渡性 Medi-Cal (TMC) 或四个月持续性 Medi-Cal
MC 326 A (05/07) - 补充保障收入 (SSI) 方法成人收入资格工作表
MC 326 C（05/07）- 补充保障收入（SSI）方法收入工作表 - 符合条件的儿童，有不符合条件的父母
MC 327 A (05/07) - 补充保障收入 (SSI) 计划财产工作表 成人
MC 327 C (05/07) - 补充保障收入 (SSI) 计划财产工作表 儿童
MC 330（10/24）- 新生儿转诊（不是 Medi-Cal 申请表（可填写）
其他：
阿拉伯语
、
亚美尼亚语
、
柬埔寨语
、
中文
、
波斯语
、
印地语
、
苗语
、
日语
、
韩语
、
老挝语
、
瑶语
、
旁遮普语
、
俄语
、
西班牙语
、
塔加洛语
、
泰语、
乌克兰语
、
越南语
大字体：
英文
MC 337 (05/07) - 100 小时或以上失业父母认定工作表
MC 338 (05/07) - 250% 工作残疾人计划的 250% 收入测试工作表 - 成人
备选：
说明
MC 338 A (05/07) - 250% 残疾人工作计划的 SSI/SSP 收入测试工作表 - 成人
MC 338 B (05/07) - 250% 残疾人工作计划的 250% 收入测试工作表 - 儿童申请（有或没有不合格父母）
MC 338 C (05/07) - 250% 残疾人工作计划的 SSI/SSP 财产测试工作表 - 成人和儿童申请人
MC 338 J (05/07) - 250% 残疾人工作计划中的保费差异工作表
MC 350（05/07） - Medi-Cal 行动通知 - 批准医疗贫困或医疗贫困计划福利
MC 354 (05/07) - Medi-Cal 联系方式更新
替代：
西班牙语
MC 355（07/18） - Medi-Cal 信息请求
其他：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
柬埔寨语
、
中文
、
波斯语
、
印地语
、
苗语
、
日语
、
韩语
、老挝语、
瑶族语、旁遮普
语
、
俄语
、西班牙语、
塔加洛
语
、
泰语
、
乌克兰语
、
越南语
MC 356 (05/07) - “新生儿安全之臂”医疗问卷
替代：
西班牙语
MC 360 (06/07) - Medi-Cal 县际转移通知
MC 360 R (05/07) - Medi-Cal 县际转移包收据
MC 363 (05/07) - Medi-Cal 健康家庭转运单
MC 363 S (05/07) - 县摘要转运单
MC 364 (05/07) - 加州老龄事务部 (CDA) 豁免转介单
MC 368 (06/07) (中文) - 快速注册申请人补充表格通知（中文）
MC 368 (06/07) (Hmo) - 快速入学申请人补充表格通知（苗族）
MC 368 (06/07) (俄语) - 快速入学申请人补充表格通知（俄语）
MC 368 A（11/10） - Medi-Cal 申请人的重要信息
Alt：
西班牙语
MC 368 M (06/07) - Medi-Cal、健康家庭和健康儿童快速登记补充表格
Alt:
西班牙语
MC 370 (06/13) - 健康家庭/Medi-Cal 联合申请订单表
MC 371 (07/09) - 申请 Medi-Cal 的其他家庭成员
其他：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
中文
、
波斯语
、
苗语
、
柬埔寨语
、
韩语
、
俄语
、
西班牙语
、
塔加洛语
、
越南语
MC 372（12/21）-乳腺癌和宫颈癌治疗计划（BCCTP）
其他：
阿拉伯语
、
亚美尼亚语
、
柬埔寨语
、
中文
、
波斯语
、
印地语
、
苗语
、
日语
、
韩语
、
老挝语
、瑶
语
、
旁遮普语
、
俄语
、
西班牙语
、
塔加洛语
、
泰语
、
乌克兰语
、
越南语
MC 373（12/21）- 县转诊至乳腺癌和宫颈癌治疗计划
MC 380（06/18）-授权代表任命通知
其他：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
柬埔寨语
、
中文
、
波斯语
、
印地语
、
苗语
、
日语
、
韩语
、老挝语、
瑶族语、旁遮普
语
、
俄语
、西班牙语、
塔加洛
语
、
泰语
、
乌克兰语
、
越南语
MC 381 (06/18) - 授权代表取消信
其他：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
柬埔寨语
、
中文
、
波斯语
、
印地语
、
苗语
、
日语
、
韩语
、老挝语、
瑶族语、旁遮普
语
、
俄语
、西班牙语、
塔加洛
语
、
泰语
、
乌克兰语
、
越南语
MC 382 (06/18) - 授权代表任命表
其他：
阿拉伯语
、
亚美尼亚
语、
柬埔寨语
、
中文
、
波斯语
、
印地语
、
苗语
、
日语
、
韩语
、老挝语、
瑶族语、旁遮普
语
、
俄语
、西班牙语、
塔加洛
语
、
泰语
、
乌克兰语
、
越南语
MC 383 (06/18) - 授权代表标准协议
替代：
西班牙语
上次修改日期： 11/5/2025 9:56 AM
