Medi-Cal 资格部门翻译表格：西班牙语​​ 

Medi-Cal 资格部门表格按表格编号字母顺序列于下方，并已翻译成西班牙语​​ 

PDF 填写和打印表格可以在线填写并打印为硬拷贝，然后签名并邮寄或亲自提交给资格审查工作人员进行处理。​​  

DHCS 表格：西班牙语​​ 

• DHCS 0001 (07/09) (Sp) - 申请 Medi-Cal 的美国公民和国民必须出示公民身份和身份证明​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Sp) - 公民身份和身份证明 - 对美国公民或国民的 Medi-Cal 受益人的新要求​​ 
  
• DHCS 0005 (02/08) (Sp) - 收到公民身份或身份证件​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Sp) - 可接受的公民身份和身份证件​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Sp) - 公民身份证明和身份要求 - 针对填写“健康家庭/Medi-Cal 联合申请”的美国公民或国民儿童​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Sp) - 18 岁以下美国公民或国民儿童的身份宣誓书​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (Sp) - 可接受的公民身份或身份证件证明​​ 
• DHCS 7068 (07/07) (Sp) - 公共监护人/保护人或申请人/受益人代表的责任​​ 
• DHCS 7077 (01/25) (Sp) - 关于 Medi-Cal 资格标准的通知​​ 
• DHCS 7077 A (07/07) (英语/西班牙语) - 关于已婚和未婚申请人/受益人房屋转让的通知​​ 
• DHCS 7096 (07/07) (Sp) - 发展服务部豁免转介​​ 
• DHCS 7102 (05/24) (Sp) - 关于保险公司、代理商和经纪人分发 Medi-Cal 资格标准的通知​​ 

MC 表格：西班牙语​​  

• MC 0021 (04/07) (Sp) - Medi-Cal 健康家庭过渡同意书​​ 
• MC 14 A (09/11) (Sp) - 合格低收入医疗保险受益人、特定低收入医疗保险受益人以及合格个人申请​​ 
• 郡列表 (Sp)​​  
• MC 18 (07/07) (英语/西班牙语) - 关于您的 Medi-Cal 福利的重要通知​​ 
• MC 174 (05/07) (英语/西班牙语) - Medi-Cal 通知服务提供者 - 责任说明​​ 
• MC 176 PA-A (01/09) (Sp) - Medi-Cal 财产评估申请​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) (Sp) - 机构内配偶的财产工作表/评估​​ 
• MC 176 S (03/09) (Sp) - Medi-Cal 状态报告​​ 
• MC 176 TMC (10/08) (Sp) - 过渡性 Medi-Cal (TMC) 季度状态报告​​ 
• MC 179 (01/08) (Sp) - 残疾评估表​​ 
• MC 209（05/12）（Sp） - 怀孕期间和分娩后您的 Medi-Cal 保险范围的变化​​ 
• MC 210 A (09/07) (Sp) - 追溯覆盖/恢复事实陈述补充​​ 
• MC 210 B (08/01) (Sp) - 事实陈述补充​​  
• MC 210 PA (05/07) (Sp) - 财产评估事实陈述​​ 
• MC 210 PS (05/07) (Sp) - 物业补充​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Sp) - Medi-Cal 年度重新认定​​ 
• MC 210 SC (05/07) (Sp) - 额外儿童​​ 
• MC 210 SE (05/07) (Sp) - 学生教育费用​​ 
• MC 210 SI - (09/08) (Sp) - 实物收入/住房核实​​  
• MC 210 SW (07/07) (Sp) - 职业和工作经历​​ 
• MC 212 (07/07) (Sp) - Medi-Cal 居住声明​​ 
• MC 214 (07/07) (Sp) - 有关居住的重要信息​​ 
• MC 215 (10/07) (Sp) - 请求撤回和/或放弃十天提前通知​​ 
• MC 219（11/15）（Sp）- 申请 Medi-Cal 的人士的重要信息​​ 
• MC 220 8pt (06/08) (Sp) - 信息发布授权 - 8 号字体​​ 
• MC 220 14pt (04/08) (Sp) - 信息发布授权 - 14 号印刷​​ 
• MC 223 C (06/11) (Sp) - 仅适用于 Medi-Cal 儿童申请人的补充事实声明 - 年龄在 18 岁以下​​ 
• MC 223（10/09）（Sp）- 仅适用于 Medi-Cal 成人申请人的申请人补充事实陈述​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (Sp) - 信息通知 - 无法通过社会保障管理局验证美国公民身份/身份​​ 
• MC 250 A (12/14) (Sp) - 年龄在 18 岁以上 21 岁以下且在 18 岁生日时处于寄养状态的个人的申请和事实陈述​​ 
• MC 262 (06/07) (Sp) - 重新确定 Medi-Cal 受益人（自有 MFBU 中的长期护理）​​ 
• MC 263 SR (02/09) (Sp) - 加州居住声明​​ 
• MC 264 (09/11) (Sp) - 孕妇计划患者推定资格情况说明书​​ 
• MC 265 (06/07) (Sp) - 推定资格申请的患者指导​​ 
• MC 267 (05/08) (Sp) - 推定资格不合格解释​​ 
• MC 273 (05/07) (Sp) - 工作活动报告​​ 
• MC 274 TB (05/07) (Sp) - Medi-Cal 结核病计划申请​​ 
• MC 306 (01/08) (Sp) - 代表任命​​ 
• MC 322 (09/07) (Sp) - 不动产和动产 - Medi-Cal 邮寄申请补充材料​​ 
• MC 330 (10/24) (Sp) - 新生儿转诊（非 Medi-Cal 申请）​​ 
  
• MC 338 传单 (05/07) (Sp) - 残疾工人 Medi-Cal 计划 250% 工作残疾计划​​ 
  
• MC 354 (05/07) (Sp) - Medi-Cal 联系方式更新​​ 
• MC 355 (06/08) (Sp) - Medi-Cal 信息请求​​ 
• MC 356 (05/07) (Sp) - “新生儿安全之臂”医疗问卷​​ 
• MC 368 A (11/10) (Sp) - Medi-Cal 申请人的重要信息​​ 
• MC 368 M (06/07) (Sp) - 快速入学申请人补充表格​​ 
• MC 371 (06/09) (Sp) - 其他家庭成员申请 Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (Sp) - 乳腺癌和宫颈癌治疗计划 (BCCTP) 传单​​ 
• MC 4026 (07/07) (Sp) - 资格限制服务申请​​ 
• MC 4035 (04/08) (Sp) - Medi-Cal 同意书​​ 

MC 信息通知：西班牙语​​ 

• MC 信息通知 002 (09/07) (Sp) - Medi-Cal 资格摘要 (2.18MB)​​ 

• MC 信息通知 003（11/12）（Sp） - 早期和定期筛查、诊断和治疗服务​​ 

• MC 信息通知 004 (05/07) (Sp) - Medi-Cal 疗养院患者的重要信息​​ 

• 管委会信息通知 007 (11/22) (Sp) - Medi-Cal 一般财产限制​​ 

• MC 信息通知 008 (10/11) (Sp) - 合格医疗保险受益人计划​​ 
  

• MC 信息通知 010 (01/09) (Sp) - 合格残疾工作者​​ 

• MC 信息通知 013 (05/07) (Sp) - 有关您的上诉权利的重要信息​​ 

• MC 信息通知 017 (07/07) (Sp) - 您应该了解的有关 Medi-Cal 残疾申请的信息​​