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药物 Medi-Cal 治疗计划表格

MC 5120AD - 供应商批准人认证(PDF)
MC 5121AD - 县直供应商批准人认证(PDF)
MC 5123AD - DHCS 员工批准人认证(PDF)
MC 5131AD - 县直提供商用户取消(PDF)
DHCS 5311 申请表证明：Medi-Cal (DMC) 药物质量保证-使用保证（QA/UR）费用报销申请 (PDF)

请发送电子邮件至BHFSOps@dhcs.ca.gov收件箱，以获取本索赔表证明所附的索赔工作手册。

DHCS 5312 申请表证明：加州药物医疗保险（DMC）服务县行政费用报销申请表(PDF)

请发送电子邮件至SUDFMAB@dhcs.ca.gov收件箱，以获取本索赔表证明所附的索赔工作手册。

DHCS 6065A 表格 - 正当理由证明(PDF)
DHCS 6065A 说明 - 正当理由认证(PDF)
DHCS 6065B 表格 - 正当理由证明(PDF)
DHCS 6065B 说明 - 正当理由证明(PDF)
DHCS 6700 表格 - 多重帐单覆盖认证(PDF)
DHCS 6700 说明 - 多重帐单覆盖认证说明(PDF)
DHCS 100185 表格 - DMC 索赔提交证明 - 直接合同提供商(PDF)
DHCS 100185 说明 - DMC 索赔提交证明 - 直接合同提供商(PDF)
DHCS 100186 表格 - DMC 索赔提交证明 - 县签约供应商(PDF)
DHCS 100186 说明 - DMC 索赔提交证明 - 县签约提供商(PDF)
DHCS 100187 表格 - DMC 索赔提交证明 - 县运营提供商表格(PDF)
DHCS 100224 - 联邦报销药品 Medi-Cal 认证(PDF) - 修订于 2025 年 4 月
DHCS 8049 表格 - 县合规证明 ( PDF) - 修订于 2024 年 4 月
DHCS 8049 说明 - 县合规认证(PDF)
DHCS 5260 表格 - SUDCRS 审批者表格(PDF)

上次修改日期： 10/17/2025 1:44 PM