关于余额计费的事实
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什么是余额计费？
双重合格受益人（“Medi-Medis”）是同时拥有 Medicare 和 Medi-Cal 的个人。医疗保险提供者（如医生和医院）不能向双重合格受益人收取医疗保险费用分摊费用。这被称为余额计费或“不当计费”，根据联邦和州法律都是违法的。这意味着双重合格受益人无需支付共同支付、共同保险或免赔额。同样，此保护也适用于合格医疗保险受益人（ QMB ）。
双重合格受益人或 QMB 绝不应该收到医疗保险费用分摊账单。这些受益人在接受医疗保险覆盖的服务时不应支付医生就诊费和其他医疗费用。对于医疗保险优势计划（包括 Medi-Medi 计划）的受益人，当他们从其计划提供商网络中的提供商处获得承保服务时，受益人不应支付医疗费用。这适用于 Medicare 和 Medi-Cal 提供商。
即使 Medicare 提供商未加入 Medi-Cal，该提供商也不得向双重合格受益人收取费用。请参阅下面的其他资源以了解有关余额计费的更多信息。
有哪些例外？
如果双重合格受益人符合以下条件，则可能会收到医疗服务账单：
D 部分处方药的共同支付；
未满足的 Medi-Cal 费用的每月分摊费用；和/或
Medicare 或 Medi-Cal 不承保的服务。
请注意，某些行政费用（例如因错过预约或在预约时间以外填写表格而产生的费用）不受联邦指导方针的禁止。但是，错过预约的费用必须与非联邦医疗保险 (Medicare) 患者的收费相同。
服务提供商应如何为医疗保险覆盖的服务开具账单？
一般来说，Medicare 将支付 Medicare 费用表的 80%。 Medi-Cal 负责任何 Medicare 费用分摊，且支付限额不超过 Medi-Cal 报销率。 这被称为“交叉索赔”。 对于原始医疗保险的受益人，医疗保险行政承包商将处理医疗保险支付的主要索赔，然后将索赔转发给 Medi-Cal 计划以获得次要的 Medi-Cal 支付。 对于医疗保险优势计划 (MA) 的受益人，医生应向 MA 计划收取主要医疗保险费用，并向 Medi-Cal 计划收取次要 Medi-Cal 费用。
提供商不需要成为 Medi-Cal 计划网络的一部分来处理和支付这些交叉索赔。 但是，Medi-Cal 计划将向活跃的 Medi-Cal 提供者或“仅交叉”提供者的医生支付根据州 Medi-Cal 法律所欠的任何金额。 请访问 DHCS PAVE 提供商门户 注册成为 Medi-Cal 提供商或“仅交叉”提供商。 请参阅DHCS 交叉计费工具包。
如果医疗保健提供者向双重合格受益人收费，他该怎么办？
如果医疗保健提供者已向双重合格受益人收取 Medi-Cal 或 Medicare 承保服务的费用，则受益人不应支付该费用。 相反，受益人应该首先尝试与他们的医疗保健提供者解决问题，告诉他们不应该向他们收费，因为他们同时获得了 Medicare 和 Medi-Cal。
一旦提供者知道受益人具有双重资格，他们必须立即采取行动来解决问题。 提供商必须退还任何已支付的金额，停止账单收集流程，并与信用报告机构合作，纠正因向双重合格受益人收费而引起的任何问题。 提供商可以参考医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 医疗保险学习网络 (MLN) 事项文章以获取更多信息。
如果服务提供商不停止账单收集流程，则双重合格受益人应立即联系其 MA 健康计划以解决问题，或联系 (800) MEDICARE ((800) 633-4227)（如果他们已参加原始 Medicare）。
如果服务提供商和健康计划都无法解决问题，那么双重合格受益人可以致电 (855) 501-3077 联系 Medicare Medi-Cal 监察员，询问下一步应采取什么行动，或致电 (888) 466-2219 联系加州管理医疗保健帮助中心，提出投诉。
双重合格受益人的类型
双重资格包括完全双重资格和部分双重资格。
全双打
“完全双重资格”意味着某人同时具备 Medicare 和 Medi-Cal 的资格。 拥有完全的双重资格意味着您有资格享受完全的州 Medi-Cal 福利以及 Medicare。 符合完全双重资格要求的人也可能符合双重特殊需求计划 (D-SNP) 的资格。 这是一种医疗保险优势计划，提供超出传统医疗保险和医疗补助的额外福利。
Medicare 支付大部分承保的护理和福利，但 Medi-Cal 支付部分自付费用，包括共付额、共同保险、免赔额和保费。 Medi-Cal 还涵盖双重特殊需求计划未涵盖的福利，例如长期护理。
部分对偶
“部分双重资格”是指一个人有资格参加医疗保险储蓄计划 (MSP)，但未加入 Medi-Cal。 MSP 由各州的医疗补助计划管理。 虽然 MSP 承担某些医疗保险费用，例如医疗保险 A 部分和 B 部分的保费，但具有部分双重资格的人无法获得完整的医疗补助医疗福利。
其他资源
有关余额账单保护的其他信息，请参阅：
