在线报告 PPC 的说明
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提供者必须在发现事件并确认患者是 Medi-Cal 受益人后报告 PPC。 提供商必须遵守 HIPAA 和任何其他相关隐私法，以确保受益人信息的机密性。提供商可以通过电子邮件将有关 PPC 的问题发送至
PPCHCAC@dhcs.ca.gov 。
发生 PPC 的设施信息：
- 输入 PPC 发生时患者所在医疗机构的名称。
- 输入发生 PPC 的机构的 10 位数国家提供商标识符 (NPI)。
- 如果计费 NPI 与发生 PPC 的设施的 NPI 不同，请输入该 NPI。
- 输入发生 PPC 的设施名称。
- 输入 PPC 发生时受益人接受治疗的机构的街道地址、城市、州和邮政编码。
PPC 类型和日期
选择“OPPC – 任何医疗环境中的其他提供者可预防疾病”或“HCAC – 急性住院环境中的医疗保健获得性疾病”
- 输入 PPC 发生的日期。
- 如果受益人入住住院医院，请输入入院日期。
OPPC 选择
对于 OPPC，选择以下选项之一：
- 医疗服务提供者对患者实施了错误的手术或其他侵入性操作。
- 医疗服务提供者对错误的身体部位进行了手术或其他侵入性操作。
- 医疗服务提供者对错误的患者实施了手术或其他侵入性操作。
HCAC 选择
注意：HCAC 与 Medicare 可报告的医院内获得性疾病(HAC) 相同，但下文所述的孕妇和 21 岁以下儿童的深静脉血栓形成/肺栓塞除外。
对于 HCAC，如果受益人经历过，请选择以下之一：
- 具有临床意义的空气栓塞。
- 发生血液不相容的情况。
- 导管相关的泌尿道感染。
- 住院期间进行全膝关节置换术或髋关节置换术后发生深静脉血栓形成 (DVT)/肺栓塞 (PE)。 如果受益人在 PPC 时未满 21 岁或怀孕，请不要勾选此框。
- 严重跌倒或创伤，导致骨折、脱臼、颅内损伤、挤压伤、烧伤或触电。
- 手术后遗留的任何意外异物。
- 医源性气胸并伴有静脉导管插入。
- 下列任何一种血糖控制不良的表现：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、伴有酮症酸中毒的继发性糖尿病或伴有高渗性的继发性糖尿病。
- 患者住院期间出现的 III 期或 IV 期压疮。
- 以下为手术部位感染：（从下拉菜单中选择一个）：
- 冠状动脉搭桥术 (CABG) 后的纵隔炎
- 针对肥胖症的减肥手术（腹腔镜胃绕道手术、胃肠造口术或腹腔镜胃限制手术）
- 某些骨科手术（从下拉菜单中选择一个）
- 心脏植入式电子设备 (CIED) 程序
- 血管导管相关感染。
患者信息
- 输入受益人身份证上列出的受益人的姓名（名字、中间名、姓氏）。
- 输入受益人身份证 (BIC) 中的受益人客户索引号 (CIN，九个数字和一个字母)。
- 输入受益人的出生日期（mm/dd/yyyy）。
- 输入受益人的家庭街道地址，包括城市、州、邮政编码和公寓号码（如果适用）。
- 如果受益人参加了 Medi-Cal 管理式医疗计划，请勾选“是”，如果受益人参加了按服务收费 (FFS) Medi-Cal，请勾选“否”。
- 如果受益人有 Medi-Cal 管理式医疗：
- 从下拉菜单中输入受益人的健康保健计划 (HCP) 的三位数号码。
- 从下拉菜单中输入发生 PPC 的 HCP 所在的县。
索偿信息
- 如果您打算向 Medi-Cal 提交与 PPC 相关的治疗索赔，请单击“是”；如果您不打算提交索赔，请单击“否”；如果您目前不知道，请单击“未知”。
- 如果您已经提交了治疗过程的索赔，请输入索赔控制号 (CCN)。
提交报告的人
- 输入提交此报告的人员的姓名。
- 输入提交此报告的人员的职称。
- 勾选相应的复选框以表明填写此报告的人员是否是 Medi-Cal 管理式医疗计划的代表或提供者。
- 输入工作电话号码（必要时包括分机号）和电子邮件地址，以便 DHCS 联系提交此报告的人员。
根据联邦 (HIPAA) 法律和加州州隐私法，已完成提交的内容中包含的信息是受保护的健康信息和个人身份信息。 提供商负责确保该信息的机密性。
