家 Medi-Cal 药房收费标准及价格

Medi-Cal 药房收费标准及价格

Medi-Cal涵盖药房福利，包括处方药和非处方药 (OTC)、一次性门诊医疗用品以及通过Medi-Cal Rx Program为会员提供的肠内营养配方。 Medi-Cal Rx Program涵盖的药房福利报销可能包括原料成本、配药费和管理费，具体费用取决于索赔和会员的资格。 此外，Medi-Cal 还涵盖医生管理的药物（PADs）、医疗用品和失禁用品，这些费用通过医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码在医疗索赔中进行计费。医疗索赔中药房福利的定价是基于每单位药品的单独成本，而整体索赔金额将包含药房供应商的百分比加价。

自 4 月1 、 2017或之后的服务日期起， Medi-Cal Program 1涵盖的任何门诊药物的报销金额为以下两者中的较低者：

  • 实际购置成本（AAC）加上专业配药费。AAC 等于以下各项中的最小值：
    • 国家药品采购成本（NADAC），或者在没有NADAC数据时，采用批发采购成本（WAC）。
    • 最高允许原料成本（MAIC），
    • 联邦上限（FUL），
  • 药房的惯常收费。

注意：因特殊包装而产生的额外产品成本不予报销（例如，使用单位、改良单位剂量或单位剂量）。

Medi-Cal Rx 涵盖的药物

Medi-Cal 处方药和非处方药的报销方式为：按药品成本乘以药品单位数，再加上每次索赔的配药费。

  • 例如：（阿莫西林 500 毫克，每粒 1 美元）乘以 30 粒胶囊等于 30 美元，另加配药费。

Medi-Cal Rx 一次性门诊医疗用品和肠内营养配方按单位（每单位、毫升或克）乘以单位数加上 23% 的加价进行报销。

  • 例如：（每支1.00美元的笔Needles ）乘以30 Needles等于30.00美元，再加上23%的加价（6.90美元）。
  • 向药房供应商报销的肠内营养配方金额为合同清单中列出的每单位估计采购成本 (EAC)，加上 23% 的加价。对于大多数门诊医疗用品，2011 年第97号议会法案仍然影响肠内营养索赔；每笔已支付的索赔将减少 10%，从而降低药房提供者的总报销额。  

有关具体的报销方法信息，请参阅以下链接中的 Medi-Cal Rx 提供商手册：

Medi-Cal处方药房Program
类别		2026年8月药房费率
费率信息
处方药和非处方药的成分成本第 4.6.1 节和 4.6.3 节Medi-Cal处方药提供者手册
专业配药费第 4.6.2 节Medi-Cal处方药提供者手册
复方处方Medi-Cal补助计划处方药提供者手册第 4.6.7 节
血液因子第 4.6.16 节Medi-Cal处方药提供者手册
340B 药房索赔Medi-Cal补助计划处方药提供者手册第 4.6.5 节
疫苗管理费第 4.6.18 节Medi-Cal处方药提供者手册
儿童疫苗Program第 15.9.1 节 Medi-Cal 处方药提供者手册

Medi-Cal 处方药专业配药费

Medi-Cal Rx 采用两级专业配药费，根据药房的年度净索赔量（包括 Medicaid 和非 Medicaid 索赔量）计算，具体如下：

  • 每年净索赔少于 9 万起 = 13.20 美元
  • 每年净索赔额达 9 万起或以上 = 10.05 美元

配药费将作为对药房供应商的补偿添加到每笔索赔中。

Medi-Cal处方药查询工具

药物查询工具是Medi-Cal Rx 网站上的一个工具，允许任何人在Medi-Cal Rx Program中搜索药物的国家药物代码 (NDC) 或药物名称。 该工具将得到增强，以显示每单位的报销金额，并将继续允许用户搜索承保药物、确定哪些药物需要事先授权、确定药物是否有代码 1 限制、药物是通用名还是品牌名，以及具体的国家药品代码 (NDC)。以下信息列于药品查询工具中：

  • 标签名称（这将是品牌名称或通用名称）
  • NDC （品牌药和仿制药的具体NDC代码）
  • 药物类型（品牌药或通用名药）
  • 事先授权（说明某种药物是否需要事先授权，并提供“Medi-Cal 事先授权提交指南”的链接。）
  • 代码 1 （说明某种药物是否具有代码 1（必须满足特定诊断或疾病状况的要求），并提供指向合同药物清单 (CDL) 的链接，用户可以在该清单中查找具体的代码 1 限制。）
  • （即将推出）单价（这是该药物的单价。该金额不包含配药费或加价，并基于第一数据银行最新的定价信息。第一数据银行是加州医疗补助Program Medi-Cal Rx Program）的药品数据库来源。）

Medi-Cal涵盖的医疗用品和肠内营养配方

Medi-Cal Rx Program涵盖特定的门诊医疗用品和肠内营养配方，前提是这些用品和配方列在承保清单或合同清单上。 这些福利的报销金额根据承保价格或合同价格按单位、克或毫升计算而有所不同。药房供应商每笔索赔可获得 23% 的加价补偿。Medi-Cal Rx 网站上的以下链接提供了这些福利的价格信息列表：

药房福利Resource
合同药品和医保产品清单Medi-Cal处方药合同清单（CDL）
合同肠内营养产品清单Medi-Cal Rx 签约肠内营养配方清单
加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 涵盖的处方药用品清单承保医疗用品产品说明和计费信息

使用 HCPCS 代码提交的医疗索赔中的 Medi-Cal 报销药房福利

Medi-Cal 涵盖医生管理的药物（PADs）、一次性门诊医疗用品和失禁用品，这些费用均通过医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码在医疗索赔中计费。医疗索赔中涉及的药房福利定价是基于单价计算的，最终索赔金额会包含药房供应商的加价百分比。有关涵盖的药房福利的具体 HCPCS 代码费率，请参阅以下资源。

药房福利Resource
加州Medi-Cal计划涵盖的医疗程序，包括外周动脉疾病 Medi-Cal 按手术代码计费
PADs 提供者手册 医生管理药物（PAD）报销方法
PAD报销率 Medi-Cal 针对外周动脉疾病 (PAD) 的最高报销限额
药剂师服务政策和收费信息药剂师服务
一次性门诊医疗用品和失禁用品政策、计费和费率信息药房供应商手册 | Medi-Cal 供应商

联系 DHCS

如有任何疑问或意见，请发送至药房福利部门邮箱： medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

1 California福利与机构法典第 14105.45 条 

2 众议院第 97 号法案：药房付款减少 10% | DHCS