符合条件的诊所收到员工工资款项后，必须证明该款项已在收到资金后的60 天内支付给经批准的合格员工。付款后报告必须在收到资金后90 天内提交给卫生保健服务部 (DHCS)，使用 CWSRP@dhcs.ca.gov 通过电子邮件发送给实体指定联系人的证明链接。

提交付款后分配报告

付款发出后，CWSRP@dhcs.ca.gov 将通过电子邮件向该实体的指定联系人发送付款明细报告以及证明链接。作为付款后报告/证明的一部分，需要收集以下信息：

• 分配给符合条件员工的资金总额

• 向员工发放最后一笔工资的日期
  

• 退还给 DHCS 的无法交付/超额资金金额（如适用）

• 向 DHCS 退还超额金额的日期（如适用）

• 证明人姓名和职务 

为了完成报告，您将被要求输入您的姓氏和名字以及您在组织内的职务，以确认并证明您输入的信息是真实、准确和完整的。

证明声明：

我，依照加利福尼亚州法律，谨此声明，如作伪证，愿受处罚，从卫生保健服务部 (DHCS) 收到的拨款已发放给符合条件的员工。 据我所知，我以上提供的所有信息均真实、准确且完整。 此外，我已将超额金额和所需的详细信息发送至退回支票指南部分中提到的地址。

我被授权代表该实体提交此信息。 我理解，在下面的框中输入名字和姓氏即构成我的电子签名。