临床实验室服务费率方法
2025年8月更新：
收集临床实验室或实验室服务 2024 日历年数据
临床实验室或实验室服务数据的提交截止日期延长至 8 月31日、 2025 。根据 WIC 第 14105.22(a)(5)(G) 条规定，如果未能在 DHCS 要求的 30 个工作日内提供所需数据，可能会导致 Medi-Cal 计划被暂停。
2025年7月更新：
收集临床实验室或实验室服务 2024 日历年数据
临床实验室服务数据的提交截止日期延长至 7 月31 、 2025 。
2025年4月更新：
2024 日历年临床实验室或实验室服务数据收集提供商网络研讨会
DHCS 将举办两场信息网络研讨会，帮助供应商填写 2024 日历年临床实验室或实验室服务数据收集提交表，截止日期为 2025 年 6 月 30 日。
两次网络研讨会的日期和时间如下：
- 2025 年 4 月 29 日星期二下午 1:00（太平洋标准时间）
- 2025 年 5 月 28 日星期三下午 3:00（太平洋标准时间）
如果您有兴趣参加我们的提供商网络研讨会，请发送电子邮件至 labcomments@dhcs.ca.gov。
2025 年 2 月更新：
2024 日历年临床实验室或实验室服务数据收集
作为制定 2024 年 7 月1日2026实验室报销率的第一步，某些提供商必须提交 2024 日历年的第三方付款人费率和使用率数据。 数据必须在 6 月30 、 2025之前提交至卫生保健服务部 (DHCS)。 下面提供的列表标识了需要报告的程序代码以及需要提交数据的国家提供者标识符（NPI）编号的提供者：
请参阅下面的 DHCS 表格 6015，了解证明、说明和提交表格：
请将填写完整的证明、提交表格、问题或评论提交至 DHCS 临床实验室邮箱： labcomments@dhcs.ca.gov 。
2024 年 3 月更新：
卫生保健服务部 (DHCS) 已根据加州福利和机构法典第 14105.22 节的规定，计算了临床实验室费率，自1年 7 月2023日起生效。
11 月8日、 2023日，联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 批准了 SPA 23-0019。 根据 SPA 23-0019 调整费率的程序代码如下所示。 新费率将追溯至1年2023月生效。
|
程序代码 |
代码说明 |
七月1 ， 2023评分 |
80307
| 药物测试 PRSMV CHEM ANLYZR | $ 43.50 |
| 86480 | 结核病测试细胞免疫测量 | $ 43.39 |
| 87529 | HSV DNA AMP 探针 | $ 24.56 |
| 80074 | 急性肝炎小组 | $ 34.86 |
| 87522 | 丙型肝炎逆转录病毒 | $ 31.51 |
| 87591 | 淋病奈瑟菌 DNA AMP 概率 | $ 25.36 |
| 87491 | 乳糜气管 DNA AMP 探针 | $ 25.59 |
| 82306 | 维生素 D 25 羟基 | $ 20.72 |
| 84154 | PSA 游离检测 | $ 12.87 |
| 88313 | 特殊污渍 第 2 组 | $ 34.26 |
| 86147 | 心磷脂抗体 EA IG | $ 17.82 |
| 86800 | 甲状腺球蛋白抗体，放射免疫分析 | $ 11.14 |
| 83525 | 胰岛素测定 | $ 8.00 |
| 86317 | 免疫测定传染源 | $ 10.49 |
| 84481 | 免费试用 (FT-3) | $ 11.93 |
| 86255 | 荧光抗体筛查 | $ 8.63 |
| 87086 | 尿液培养/菌落计数 | $ 5.65 |
| 87324 | 梭菌属 | $ 8.39 |
| 84436 | 总甲状腺素测定 | $ 5.18 |
| 87177 | 卵和寄生虫涂片 | $ 7.18 |
| 86592 | 梅毒检测非 TREP 合格 | $ 3.18 |
| 87045 | 粪便培养需氧菌 | $ 7.85 |
| 87077 | 文化 有氧 识别 | $ 6.65 |
| 87147 | 培养类型免疫学 | $ 3.63 |
| 86141 | C反应蛋白HS | $ 11.06 |
| 80053 | *00 综合代谢检查 | $ 9.19 |
| 87186 | 易受微生物影响的微生物 | $ 7.51 |
2022 年 2 月更新：
2021 日历年临床实验室或实验室服务数据收集
作为制定 2021 年 7 月1日、 2023实验室报销率的第一步，某些提供商必须提交 2021 日历年的第三方付款人费率和使用率数据。 数据必须在 6 月30 、 2022之前提交至卫生保健服务部 (DHCS)。 下面提供的列表标识了需要报告的程序代码以及需要提交数据的国家提供者标识符（NPI）编号的提供者：
请参阅下面的 DHCS 表格 6015 以了解说明和提交表格：
背景
根据议会法案 (AB) 1494（预算委员会），DHCS 需要：
- 根据其他第三方付款人对类似服务支付的最低价格的平均值，为临床实验室或实验室服务制定新的费率制定方法。
- 对于临床实验室和实验室服务，实施 10% 的付款减少，但不包括家庭计划、获取、护理和治疗 (FPACT) 计划下的服务以及门诊医院服务，从1年2012月到30 2015年 6 月，直到医疗补助和医疗保险服务中心 (CMS) 批准新的费率制定方法。
根据法规的要求，AB 97 付款减少也适用于新的付款方法。
数据收集过程
DHCS 经历了一个重要的利益相关者流程，以开发用于开发新方法的数据收集工具并确定该方法下的新费率。
从 2012 年开始，DHCS 与临床实验室利益相关者举行会议，以制定一种操作可行且符合立法意图的数据收集方法。
DHCS 要求提供商提供第三方付款人费率和利用率数据，并根据上一年的 Medi-Cal 已付索赔数据将数据的使用限制为符合以下两个阈值之一的代码：
- Medi-Cal 支付的索赔量等于或大于 1,000
- Medi-Cal 总支付金额等于或大于 500,000 美元
选择需要提交利用率数据的提供商的门槛是：
- Medi-Cal 支付的索赔量等于或大于 5,000
- Medi-Cal 总支付金额等于或大于 100,000 美元
利率计算方法
临床实验室或实验室服务的报销金额不得超过下列最低值：
- 账单金额，
- 向公众收费
- 当前州财政年度的 Medi-Cal 费用表上有效的费率应为以下最低值：
- 截至上一州财政年度 6 月 30 日的 Medi-Cal 费用表上有效的费率；或
- 联邦医疗保险临床实验室收费标准和医疗保险医师收费标准自上一州财政年度 1 月 1 日起针对相同或类似服务规定的最低最高津贴的 100%。
4. 从1年2023月开始，此后每三年，第三方付款人为相同或类似服务支付的最低金额的加权平均值，但不低于上一州财政年度 1 月 1 日生效的相同或类似服务的 Medicare 临床实验室费率和 Medicare 医师费率的 70%。
每三年， DHCS 利用收集到的数据来制定临床实验室报销率。 以下是确定最低利率平均值的步骤。
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DHCS 根据从提供商收集的数据，计算其他付款人为相同或类似的临床实验室或实验室服务支付的最低金额的加权平均值。
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为了解决第三方付款人数据中出现异常值的可能性，对于加权平均市场费率比当前医疗保险费率低 30% 以上的代码，DHCS 实施了后备措施，将费率设定为不低于医疗保险的 70%。
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该方法单独应用于满足阈值要求的每个代码，不包括未提交第三方费率和/或利用率数据的代码，或者该代码下的服务已终止或不再是 Medi-Cal 福利的代码。
为了确保继续满足法规规定的要求，从 2019 年开始，DHCS 将从临床实验室或实验室服务提供商每三年收集一次第三方付款人费率和利用率数据。 从1年2020月开始，以及此后的每一年，税率都需要根据前一年的数据来计算，并且该方法的应用将仅限于满足两个阈值之一的代码。 DHCS 将继续监控门槛和方法，并根据需要做出更改以遵守法律、访问要求并考虑其他运营或计划问题。
联系 DHCS
问题或意见可以提交至 DHCS 临床实验室电子邮箱： labcomments@dhcs.ca.gov 。
立法
