临床实验室申请信息
许可和认证
在申请 Medi-Cal 之前，您必须已获得加州临床实验室许可证或注册，以配合您的临床实验室改进修正案 (CLIA) 。请拨打(510) 620-3800联系加利福尼亚州公共卫生局实验室现场服务处，以验证您是否满足所有许可要求。
申请费
自1年2013月起，申请注册为临床实验室服务提供者的申请人需在提交申请时缴纳申请费。 Medi-Cal 申请费用要求符合《联邦法规》第 455.460 条监管规定 提供商公告提供了有关此要求的具体信息。 有关当前申请费用的信息，请参阅当前申请费用 文檔/頁面。
所需文件
提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的部分的副本。
如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请咨询IRS或致电 (800) 829-4933。
临床实验室改进修正案 (CLIA) 证书（所有页面） ，适合所进行的测试级别。 如需更多信息，请访问医疗保险和医疗补助服务中心。
加州临床实验室许可证/注册，或许可/注册豁免验证。 请致电实验室现场服务办公室（510）620-3800，确定您需要提交哪些具体表格，然后下载这些表格。注意：申请表、CLIA 证书以及州临床实验室许可证/注册（或豁免）上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全匹配。
开展商业活动的任何城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址必须与所有当地执照和许可证上的公司名称和营业地址完全一致。 如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在市/县的书面声明，表明您的业务不需要任何执照或许可证。 如需更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问加利福尼亚州县协会，单击“加利福尼亚州县”链接，然后选择“县网站”。
如果使用虚构的商业名称，并且该商业名称与申请中的法定名称不同，则需要由主要营业地所在县出具记录/盖章的虚构商业名称声明 (FBNS)。 例如，对于公司而言，除国务卿记录的公司名称以外的任何名称都需要 FBNS。 注意：申请表上的申请人或提供商的企业名称和企业地址、所有本地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全匹配。 要确定适用的提交虚构商业名称的县机构，请访问加利福尼亚州县协会，单击“加利福尼亚州县”链接，然后选择“县网站”。
如果适用，需要加州税务平衡委员会颁发的卖方许可证。 注意：申请表上的申请人或提供商的企业名称和营业地址必须与销售许可证上的企业名称和营业地址相一致。 如需更多信息，请访问税务平衡委员会或致电 (916) 445-6362。
如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
a) 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或
b) 对于有限合伙企业，提供普通合伙人的身份信息，以及所有合伙人的名单以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
要验证或更改您的合伙企业的名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
如果您的企业是一家公司，您可以附上国务卿提交的公司章程副本以及董事和高管姓名、职务列表（含各自的所有权和控制权百分比），以避免处理延迟。 要验证或更改您公司的名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州商业国务卿网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
专业责任保险证书，每次索赔的保额不少于 100,000 美元，每年最低累计保额为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意：提供者的姓名（如加州临床实验室执照上所示）也必须显示在专业责任保险的验证上。
如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。
承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ） （如适用）。
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