关于 Medi-Cal 药品退款的常见问题
常见问题
什么是“Medi-Cal”退款？
“Medi-Cal” 退款是加州的联邦医疗补助退款计划。 Medi-Cal 是加州的健康计划，为符合资格要求的加州居民提供免费或低成本的医疗保险。 药品制造商必须为所有由加州 Medi-Cal 计划分发和支付的门诊药品支付回扣。 药品回扣发票于 1991 年 1 月 1 日开始并持续至今
什么是“Medi-Cal 补充”退款？
“Medi-Cal 补充”回扣是药品制造商同意向州政府支付的额外回扣。 补充退税基于与联邦退税计划相同的利用方式。 同意支付补充回扣的药品制造商被列入国家合同药品清单（CDL）。 一般来说，这些产品无需事先授权。 药房福利的药品承包部门负责管理该计划和谈判合同。 除管理式医疗组织 (MCO) 的利用外，所有联邦计划都需要补充退款。 自 1991 年以来，补充退税一直是加州退税计划的一部分。 1997 年之前，补充回扣是按所有承保药品的平均制造商价格 (AMP) 的百分比计算的。 然而自 1997 年以来，合同都是针对特定药品进行谈判的。 加州目前有两种类型的补充合同：净成本和 AMP。 补充合同适用于所有返利计划，除了 2010 年获得返利资格的管理式医疗组织 (MCO)。
补充返利是否需要收取利息？
是的。 1997 年对福利和机构法典第 14105.33 条进行了修订，允许州补充合同纳入利息和罚款条款。 合同包括以下内容：
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如果在发票邮戳日起 38 天内仍未收到补充付款，则应按 CMS 利率（每周联邦国库券利率）计算利息。
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如果在发票邮戳日起 69 天内未收到补充付款，则会在 CMS 利率上增加 10 个百分点的利息罚款。 利息和 10% 的罚款将持续累积，直到付款的邮戳日为止。
我是否会收到单独的补充退款发票？
是的。从 2001 年第4 季度开始，DHCS 开始向贴标者发送单独的补充发票。 2001 年 10 月之前，标签商被要求使用他们的 Medi-Cal 发票来计算补充退款。
关于加州/联邦法律的药品回扣计划的联邦和州法律是什么？
联邦法律：
社会保障法第 1927 条 [42 USC 1396r-8] （a）
与医疗补助（加利福尼亚州的 Medi-Cal）药品回扣计划相关的联邦立法。 请访问社会保障网页以了解更多信息。
国家法律：
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福利和机构（W&I）法典第 14105 节。 包含有关 Medi-Cal 药品回扣计划的信息。
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1997 年参议院法案 391 修订了 W & I 法典 14105.33。 授权州政府对延迟支付州政府补充退税的行为收取利息和罚款。 （生效日期：1997 年 10 月 1 日）
要访问 W & I 法规，请访问加州立法信息网站，然后选择标有“ 加州法律”，然后选择福利和机构法典。 接下来进入一个栏目，选择“Enter”按钮进行搜索。
卫生保健服务部药品回扣计划涉及哪些类型的计划？
加利福尼亚州向药品制造商开具所有联邦医疗补助计划的发票，包括那些通过豁免纳入的计划。 此外，如果制造商与政府签订了合同，他们还会收到补充发票 。
应获得退款的项目包括：Medi-Cal（FFS、COHS、管理式医疗组织 (MCO)）、CCS/健康家庭、GHPP、Blood Factors、FPACT 和 BCCTP。 对于许多项目，药房、PAD 和复合索赔的单独发票都会通过邮寄的方式发送。
什么是“FPACT”？
在 1999 年 12 月 1 日 CMS 批准加州 1115 豁免之前，家庭计划、获取、护理和治疗 (FPACT) 都是一项仅限州实施的项目。 因此，该计划有资格获得第十九条修正案的资助。 从 1999 年第四季度起，国家开始开具退税发票。 随着豁免的批准，FPACT 计划也有资格获得补充退税。 卫生保健服务部提交了一份州计划修正案 (SPA)，将当前的 FPACT 豁免过渡到 Medi-Cal 州计划。 该 SPA 于 2011 年 3 月 24 日获得 CMS 批准。 经 CMS 批准，SPA 将 FPACT 豁免转入州计划，其追溯生效日期为 2010 年 7 月 1 日。 更多信息请参阅FPACT 计划网页。
什么是“医生管理的药物（PAD）”？
医生管理的药物是指向接受者提供或管理的任何承保门诊药物，并由药房以外的提供者开具账单。 这些提供者包括但不限于医生办公室、诊所和医院。 承保的门诊药品被广泛定义为只能凭处方配发的药品，并且根据《联邦食品、药品和化妆品法案》被批准为处方药，其安全性和有效性。 医生注射的药物包括注射药物和非注射药物。
什么是“HCPCS”？
医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 是由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 开发的全国统一编码结构，用于在全国范围内标准化处理医疗保险和医疗补助 (Medi-Cal) 索赔所使用的编码系统。
医生管理的药物索赔需要 HCPCS 代码来识别程序并确定偿还提供者的金额。 此外，所有医生管理药品 (PAD) 索赔都必须包含国家药品代码 (NDC)，以便药品制造商能够开具退款发票。 DHCS 还要求填写 340B 购买药品的索赔中包含“UD”修饰符，这会将索赔从药品制造商的药品回扣发票中删除。
什么是“FPACT HCPCS”？
FPACT HCPCS 是计划生育护理和治疗 (FPACT) 医生管理药物 (PAD) 索赔。 这些是来自非药房提供商的索赔。 通常索赔由诊所提交，但并非总是如此。 如果使用 340B 购买的药品，则索赔需要 HCPCS 代码、NDC 和“UD”修饰符。
什么是“COHS”？
县级组织卫生系统 (COHS) 是一个非营利性的独立公共机构，它与州政府签订合同，通过当地护理提供者和/或健康维护组织管理 Medi-Cal 福利。 自 1983 年 CMS 批准第一个 COHS 计划以来，COHS 一直是 Medi-Cal 计划的一部分。 COHS 自 1991 年起就成为回扣计划的一部分，并自 2001 年第四季度起单独开具发票。
有多少个 COHS？
有 6 个 COHS 计划覆盖 22 个县。
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“CalOPTIMA”——奥兰治县
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“加州中部健康联盟”——圣克鲁斯县、蒙特雷县和默塞德县
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“圣马特奥健康计划” – 圣马特奥县
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“合作健康计划”——纳帕、索拉诺、尤洛、索诺玛、马林、门多西诺、德尔诺特、洪堡、莱克、拉森、莫多克、沙斯塔、锡斯基尤和三一县。
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“CenCal” – 圣巴巴拉县和圣路易斯奥比斯波县
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“黄金海岸健康计划”——文图拉县
什么是“CCS/GHPP”？
加州儿童服务中心 (CCS) 是一个治疗患有某些身体限制和慢性健康状况或疾病的儿童的项目。 遗传残疾人计划 (GHPP) 是针对患有某些遗传疾病的成年人的健康计划。 CMS 批准了一项医疗补助计划豁免， 01年 9 月2005起生效，该豁免允许州政府向药品制造商开具退款发票。
针对仅限州内 CCS 和 GHPP 使用情况收取药品回扣的 Medicaid 计划豁免于 12 月31 、 2020到期。由于联邦政府不再为 CCS 和 GHPP 人群提供资金，DHCS 不再有权为这些项目开具发票并收取联邦医疗补助药品退款。自 2021 年第一季度起，CCS 和 GHPP 发票已从发票中撤销。
什么是“血液因素”？
血液因子或因子 8 是一种必需的凝血蛋白，也称为抗血友病因子 (AHF)。 DHCS 向药品制造商开具用于治疗血液因子疾病的药品单独发票。 AHF 药品的供应商将获得其采购成本加 20% 的补偿。
什么是BCCTP？
乳腺癌和宫颈癌治疗计划 (BCCTP) 为符合条件的加州低收入居民提供癌症治疗，这些居民经过癌症检测计划：每个女人都很重要 (CDP:EWC) 或计划生育获取护理和治疗 (FPACT) 计划的筛查，并被发现需要接受乳腺癌和/或宫颈癌治疗。 议会法案 (AB) 430（2001 年法令第 171 章）赋予该州法定权力来实施可选的联邦 2000 年乳腺癌和宫颈癌治疗法案。 加州的SPA已获联邦政府批准，生效日期为2000年1月1日。 自该计划被纳入加州医疗补助州计划以来，药品制造商就必须支付回扣。 请访问 BCCTP 网页以了解更多信息。
加州药房索赔的报销率是多少？
对于服务日期在 2017 年 4 月 1 日或之后的药房索赔，Medi-Cal 将根据实际采购成本 (AAC) 加上专业配药费或通常和惯例费用中的较低者进行报销。 AAC 被确定为以下最低值：
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全国平均药品采购成本 (NADAC) 或批发采购成本 (WAC) + 0%（若没有 NADAC），
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联邦上限（FUL），或
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最高允许成分成本 (MAIC)。
加州配药的最大供应天数是多少？
加州对大多数药品的最大供应量为 100 天。 这与许多其他拥有最高 30 天供应量的州不同。 在对使用情况提出异议时，务必考虑 100 天的最大供应量。
为什么 Medi-Cal 以如此低的费率报销某些医疗服务提供者？
报销金额并不总是表示配发了多少单位（药片、毫克、小瓶等）药品的最佳指标，因为有些供应商并没有提供所有信息。
其他健康保险或第三方责任 (TPL) 信息有时不包含在 Medi-Cal 索赔中。 医疗服务提供者仅报销共付费用（即 5 美元、15 美元、30 美元等），没有任何 TPL 数据。 因此，大多数报销金额较低的索赔都是正确的，并且退税发票的单位也是正确的。
管理式医疗组织 (MCO) 通常会在索赔中提供较低的报销金额或不提供报销金额。 CMS 的《医疗补助药品回扣计划制造商公告第 84 号》解决了 MCO 索赔报销金额低或无报销的问题。 根据 CMS，即使 MCO 发票没有显示任何已付款项，也需要退款，因为药品费用是州政府向 MCO 支付的人头费用的一部分。 因此，报销金额与单位无关，不应用于争议使用情况。
正常的处方做法是否会有所变化和/或被推翻？
是的。 治疗授权请求 (TAR) 可用于覆盖正常处方做法（即 同一受益人每次开具的处方超过六张、数量超过通常配药数量、药品不在合同药品清单上等）
为什么我需要提交某些 NDC 的平均制造商价格 (AMP) 数据？
只有与加利福尼亚州签订了基于 AMP 的州补充药品回扣协议的标签商才需要提供 AMP 数据。 合同要求每季度提交 AMP 数据，以便计算发票所需的单位回扣金额 (URA)。 必须按照合同条款的要求，为每个季度的每个 NDC 提供 AMP 数据。
加利福尼亚州的平均制造商定价 (AMP) 数据何时公布？
每个 NDC 的 AMP 信息必须在每个季度结束后 30 天内提交给加州卫生保健服务部 (DHCS) 财政中介机构 Gainwell Technologies, LLC (Gainwell)。 此截止日期与 CMS 的联邦药品回扣计划截止日期相同。
如果我没有及时提交 AMP 数据会发生什么？
标签商应该知道，如果他们连续两个季度不提交数据，他们的加州补充 AMP 合同可能会在当前合同到期时终止或不再续签。 如果没有有效合同，DHCS 只能通过事先授权才能提供标签商的药品。
如何提交 AMP 数据？
补充合同的 AMP 数据已提交给 Gainwell。AMP 数据应在季度结束后 30 天内提交。 请联系药品回扣部门 drugrebatebranch@dhcs.ca.gov，获取有关如何提交 AMP 数据的说明。
如果我的 AMP 发生变化怎么办？
如果标签商的 AMP 在合同期限内发生变化，则标签商必须将更新后的 AMP 提交给盖恩韦尔。 AMP 数据的提交方式与初始 AMP 的提交方式相同。请联系药品回扣部门 drugrebatebranch@dhcs.ca.gov，获取有关如何提交 AMP 数据的说明。
如何知道我的 AMP 数据是否提交有误（即 格式、缺失数据等）？
如果提交的 AMP 数据有问题，Gainwell 或药品回扣分析师将联系标签商。
如果我找不到州补充合同的副本怎么办？
联系您的 DHCS 药品回扣分析师或让您的政府代表联系药房药品承包部门。
什么资格使提供商成为加利福尼亚州的公共卫生服务 (PHS) 实体并有资格享受 340B 定价？
药品回扣计划已由 1992 年退伍军人医疗保健法案 (VHCA) 修订。 根据 VHCA，国会创建了 340B 计划，由联邦卫生资源和服务管理局 (HRSA) 药房事务办公室 (OPA) 管理。 340B 计划要求由州医疗补助计划支付的药品制造商与 HRSA 达成协议，为“承保实体”提供法定药品折扣。 承保实体必须识别医疗补助受益人收到的 340B 购买药品的索赔。 由于受保实体已经从药品制造商处获得折扣，因此州政府无权获得这些索赔的退款。 加州的退款发票系统会自动从药品制造商的发票中删除包含相应 PHS/340B 标识符的药房和医生管理药品 (PAD) 索赔。 有关 340B 计划以及哪些实体符合资格的信息可在HRSA 340 B 药品定价计划网页上找到。
提供商是否需要识别 Medi-Cal 受益人收到 340B 购买药品的索赔？
是的。
为了遵守联邦法律，必须正确填写索赔，以防止“重复折扣”。 当药品制造商向供应商提供折扣后的 340B 价格并支付医疗补助退款时，就会发生这种情况。 为了防止“重复折扣”，提供商必须在索赔中包含适当的代码。 医生管理的药物索赔需要“UD”修饰符。 药房索赔需要在成本确定基础字段中输入“08”。 “UD”修饰符和“08”均告知 DHCS，该索赔使用了 340B 购买的药物。 我们的回扣系统将索赔从药品制造商的回扣发票中删除，确保药品制造商不受“重复折扣”的影响。
什么是“EFT”？
电子资金转账 (EFT) 支付选项允许注册用户以电子方式支付药品回扣发票，而无需提交传统的纸质支票。此自愿选项要求参与者在提交电子数据时遵守特定格式。请联系药品回扣部门 drugrebatebranch@dhcs.ca.gov，以获取有关如何注册 EFT 的更多信息。
什么是“EIS”？
电子接口系统 (EIS) 允许订阅的药品制造商检索当前季度的发票并下载基于回扣发票的 10 年索赔信息。请联系药品退税分支门户团队 drugrebateportal@dhcs.ca.gov，以获取有关如何访问该系统的更多信息。
从 EIS 系统发起索赔
保存已付索赔数据链接后，使用 7-Zip 将数据提取为可转换为 Excel 文件的文本格式。
如果标签商的 NDC 已终止，通知流程是什么？
如果 NDC 终止，标签商必须向 CMS和第一数据库 (FDB) 报告终止日期，以确保 Medi-Cal 处方文件具有最新的信息。
CMS 将折扣终止日期定义为：
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产品从药店货架下架的日期；或
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最后一批售出的产品的保质期（最后可使用日期）
药品制造商必须报告终止日期后四个季度的终止药品定价信息。
管理式医疗机构提交的索赔可以获得退款吗？
是的。
《平价医疗法案》（ACA）第 2501 条修订了《社会保障法》第 1927(b)(1)(A) 条 要求制造商“提供回扣……包括向参加 Medicaid MCO 的个人分发此类药物（如果该组织负责承保此类药物）”。 虽然该法案的第 1927(b)(1)(A) 节提到了根据州计划进行的付款，但修订后的法定语言并没有将额外制造商回扣的规定仅限于 MCO 产生成本的药品。 当根据管理式医疗安排将药品分发给医疗补助受益人时，州政府已向 MCO 支付了该药品的按人头计算的费用。 无论 MCO 与其参与医疗补助计划的提供商之间在合同中协商的付款条款如何，制造商都有责任支付向参加 MCO 的医疗补助计划受益人分发的承保门诊药品的回扣。 DHCS 开始收取服务日期为 2010 年 3 月 23 日（ACA 实施日期）的索赔的退款。
标签商的退款付款是否需要与 ROSI 和/或 PQAS 一起提交？
是的。 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 要求每次退款支付中都包含州发票对账表 (ROSI) 和上一季度调整报表 (PQAS)。 如果没有 ROSI 和/或 PQAS，州政府将无法发布您的退税付款。 表格上所需的数据经过联邦管理办公室批准，并由 CMS 强制要求。 药品制造商还必须将 ROSI 和/或 PQAS 纳入支付的任何补充回扣中。
将支票、ROSI、PQAS 和其他支持文件提交至发票封面上注明的 DHC 会计地址。
卫生保健服务部
会计科
Medi-Cal
药品回扣应收账款
MS 1101
邮政信箱 997415
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7415
为了确保付款正确处理，您需要查阅发票封面函以获取帐户信息。 许多项目都需要单独付款。
加州有多少受益人参加了 Medi-Cal 管理式医疗？
有关管理式医疗信息（包括登记数据），请访问Medi-Cal 管理式医疗网页。
加州是否要求药品制造商支付复合索赔的回扣？
是的。 自 2003 年 10 月以来，加州的索赔处理系统一直在收集向药品制造商返还化合物回扣所需的信息。 为确保符合联邦要求，药品制造商将于 2014 年收到药品发票。 发票将追溯至 2003 年，当时索赔处理系统开始捕获数据。
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