豁免执照诊所申请资料
免于许可的诊所必须通过 PAVE（
提供者申请和注册验证）提交个人和/或团体申请。
您应该在 PAVE 中随申请上传一封信，其中应说明描述您企业豁免许可状态的健康和安全法规部分；应列出所有设备注册号和放射健康部门的注册证明（如适用）；应列出所有诊断服务和您打算收费的 CPT 代码；应列出提供服务技术部分的技术人员的姓名（如适用）以及提供服务专业部分的医生的姓名。
申请费
注册证书和执照
在申请 Medi-Cal 之前，请先检查
放射健康部门 (RHB)网站，单击“程序”，然后单击“放射健康部门”，并确保您满足适用于您的诊所的所有认证、注册和许可要求。 另外，请与
加利福尼亚州医疗委员会核实，以确保您满足所有许可要求。 如果适用，还请拨打 (510) 620-3800 联系加利福尼亚州公共卫生部实验室现场服务处，以确保您满足所有许可要求。
RHB 放射机注册和/或乳房 X 线摄影机认证；加州放射学监督员操作许可证、放射技师证书/执照和/或 X 射线技师许可证和/或乳房 X 线摄影放射技师证书（如适用） ； DPH 放射卫生处颁发的最新放射性物质许可证（如适用）；最新FDA 认证的乳房 X 线摄影设施证书（如适用）；监督医生的最新加州医疗执照。 根据所用设备类型所需的所有其他医疗证明和注册。
驾驶执照或州政府签发的身份证 （在美国 50 个州或哥伦比亚特区内签发）的提供者或签署申请表的人员的证明，该证明具有对申请人或提供者具有法律约束力的权力。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的部分的副本。
提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的章节副本。
如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行
联邦雇主识别号 (FEIN)或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请咨询
IRS或致电 (800) 829-4933。
开展商业活动的任何城市和/或县的
当地营业执照、税务证明和许可证。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址必须与所有当地执照和许可证上的公司名称和营业地址完全一致。 如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在市/县的书面声明，表明您的业务不需要任何执照或许可证。 如需更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问
加利福尼亚州县协会并点击“加利福尼亚州的县”链接，然后选择“县网站”。
如果使用虚构的商业名称，并且该商业名称与申请中的法定名称不同，则需要由主要营业地所在县出具的
记录/盖章的虚构商业名称声明 (FBNS)。 例如，对于公司而言，除国务卿记录的公司名称以外的任何名称都需要 FBNS。 注意：申请表上的申请人或提供商的企业名称和企业地址、所有本地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全匹配。 要确定提交虚构商业名称的适用县机构，请访问
加利福尼亚州县协会并选择“加利福尼亚州县”链接，然后选择“县网站”。
如果提供实验室服务，则
临床实验室改进修正案 (CLIA) 证书（所有页面）适合所进行的测试级别。 如需更多信息，请访问
医疗保险和医疗补助服务中心。
如果提供实验室服务，则需要提供州临床实验室许可证/注册，或许可/注册豁免证明。 请致电实验室现场服务办公室（510）620-3800，确定您需要提交哪些具体表格，然后下载这些
表格。 请注意：申请表、CLIA 证书和州临床实验室许可证/注册（或豁免）上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全匹配。
如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行
合作协议。 要验证或更改您的合伙企业的名称和/或状态或获取更多信息，请访问
加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
如果您的企业是一家股份有限公司，您可以附上一份由加利福尼亚州务卿提交
的公司章程副本（如果您的公司位于加利福尼亚州以外，则附上一份国内股份公司声明）以及一份董事和高管姓名及职务列表，并注明每个人的所有权和控制权百分比，以避免处理延迟。 要验证或更改您公司的名称和/或状态或获取更多信息，请访问
加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或声明单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
专业责任保险证书，每次索赔的保险金额不少于 100,000 美元，申请材料中列出的每个持牌个人的年度最低保险总额为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意：持牌专业人士执照上显示的提供商姓名也必须显示在专业责任保险的验证上。
如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
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免于执照诊所状态变更为 FQHC：
如果您是免于执照诊所，但状态已变更为联邦合格健康中心 (FQHC)，则您必须使用
Medi-Cal
纸质申请 表报告所有权变更和 地址变更。请提交以下表格和所有必需的文件：
