医院医生申请信息​​ 

合格​​ 

医院医生必须通过 PAVE（提供者申请和注册验证）提交个人和/或团体申请。​​ 

许可​​ 

在申请 Medi-Cal 之前，请先咨询加州医疗委员会以确保您满足所有许可要求，或咨询加州整骨医学委员会以确保您满足所有许可要求。​​ 

所需文件​​ 

接下来，收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。​​ 

1. 申请人或提供者的当前加利福尼亚州医疗执照或整骨医生和外科医生执照。 如果适用，请附上麻醉许可证、清醒镇静许可证和/或 DEA 证书。​​ 

2. 提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。​​             

3. 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号(ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。​​ 

• 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请访问IRS或致电 (800) 829-4933。​​ 

4. 如果提供实验室服务，则临床实验室改进修正案 (CLIA) 证书（所有页面）适合所进行的测试级别。 如需更多信息，请访问医疗保险和医疗补助服务中心。​​ 

• 注意：申请表、CLIA 证书以及州临床实验室许可证/注册证上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全匹配。​​ 

5. 如果提供实验室服务，则提供州临床实验室许可证/注册，或许可/注册豁免证明。 请致电实验室现场服务办公室（510）620-3800，确定您需要提交哪些具体表格，然后下载这些表格。​​ 

• 注意：申请表、CLIA 证书以及州临床实验室许可证/注册（或豁免）上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全匹配。​​ 

6. 如果您在医疗实践中使用虚构名称（由加州医疗委员会或加州整骨医学委员会定义），则需要获得加州医疗委员会或加州整骨医学委员会颁发的虚构名称许可证 (FNP) 。​​ 

• 注意：申请表上的申请人或提供商的企业名称、所有本地营业执照/许可证以及 FNP 必须完全匹配。 如需更多信息，请访问医疗委员会并单击“许可证”选项卡，然后单击“虚拟名称许可证”链接，或访问整骨医学委员会并单击“表格和出版物”选项卡，然后单击“虚拟名称许可证”。​​ 

7. 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：​​ 

• a) 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或​​ 

• b) 对于有限合伙企业，提供普通合伙人的身份信息，以及所有合伙人的名单以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。​​ 

• 要验证或更改您的合伙企业的名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。​​ 

8. 如果您的企业是一家公司，您可以附上国务卿提交的公司章程副本以及董事和高管姓名、职务列表（含各自的所有权和控制权百分比），以避免处理延迟。 要验证或更改您公司的名称或状态，或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。​​ 

9. 专业责任保险证书，每次索赔的保额不少于 100,000 美元，每年最低累计保额为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。​​ 

• 注意：医疗服务提供者的姓名（如加州医疗执照上所显示的）也必须显示在专业责任保险的验证上。​​ 

10. 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。​​ 

PAVE 门户​​ 

继续​​  铺平​​  门户网站。​​