LEA 计划术语表
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年度报告- 所有参加 LEA Medi-Cal 账单选项的 LEA 必须每年向卫生保健服务部提交一份“年度报告”。 该报告包括有关 LEA Medi-Cal 报销、再投资支出、预期再投资服务重点、国家配套资金认证和再投资承诺的信息。
Cal-SAFE（加州学龄家庭教育） -Cal-SAFE 计划旨在增加对入学准学生/育儿学生所需的支持服务，以提高学业成绩和育儿技能，并为他们的孩子提供优质的儿童保育/发展计划。 这个全面、持续、与社区紧密相连的学校项目取代了怀孕未成年人项目 (PMP)、学龄育儿和婴儿发展 (SAPID) 项目以及怀孕和哺乳期学生 (PALS) 项目。
CalWORKs（加州工作机会和对儿童的责任） - CalWORKs 计划以现金援助和服务的形式向有未成年子女的贫困家庭提供临时援助。 该计划包括福利改革措施和服务，旨在鼓励受助者获得资格并找到工作，从而使家庭能够自给自足。 除非获得豁免，否则所有受助人均须参加 CalWORKs 福利到工作计划，作为资格条件。
CCN（索赔控制号） ——分配给进入加州医疗补助管理信息系统的每个索赔的编号。 CCN 包含儒略日期，表示收到索赔的日期。
CCS（加州儿童服务中心） - CCS 项目向符合条件且患有某些身体限制和慢性健康问题或疾病的儿童提供健康服务。 CCS 涵盖医生服务、住院护理和外科护理、物理和职业治疗、实验室测试、X光、矫形器具、医疗设备和医疗病例管理。 该项目的资金来自州、县和联邦税收以及家长支付的一些费用。
CHDP（儿童健康和残疾预防） - CHDP 计划向符合 Medi-Cal 资格或家庭收入等于或低于联邦收入标准 200% 的加州儿童提供定期预防性保健服务。 CHDP 提供定期的预防性健康评估；然后将有疑似问题的儿童转诊进行诊断和治疗。
寻找儿童- 根据 1997 年《残疾人教育法案》（IDEA），必须识别和评估居住在该州且需要特殊教育和相关服务的残疾儿童，以确定是否需要服务。
CIF（索赔查询表） - 此表格在提交索赔后用于请求以下之一：对少付或多付的索赔进行调整，对被拒绝的索赔进行重新考虑；或对先前提交的没有付款或拒绝记录的索赔进行追踪。
CMS（医疗保险和医疗补助服务中心） ——以前称为医疗保健融资管理局 (HCFA)，CMS 是负责监管医疗保险、医疗补助、州儿童健康保险计划 (SCHIP) 和其他几个与健康相关的计划的联邦机构。
CRCS（费用补偿和比较计划） - 所有参加 LEA Medi-Cal 账单选项的 LEA 都必须向卫生保健服务部提交 CRCS。 执法机构 (LEA) 提供商必须每年证明用于执法机构 (LEA) 服务所花费的公共资金符合联邦财政参与的条件。 CRCS 将用于将每个 LEA 的实际服务成本与 LEA 的 Medi-Cal 报销金额进行比较。
DHCS（卫生保健服务部） - 负责管理联邦政府医疗补助计划的州机构。
诊断代码- 所有 Medi-Cal 索赔都需要诊断代码。 批准的代码可在ICD-9-CM（国际疾病分类，第9版，临床修订版）中找到，这是一种根据既定标准将疾病和损伤分组的统计分类系统。
EDS（电子数据系统） - EDS 是 Medi-Cal 财政中介机构，负责通过与卫生保健服务部 (DHCS) 签订的合同处理 Medi-Cal 提供商提交的索赔。 EDS 还为 Medi-Cal 提供商提供各种支持服务。
EPC（错误付款更正） –
用于对被确定为错误多付或少付的特定服务或索赔进行调整的过程。 EPC 流程使原始索赔无效，并在提供商的汇款通知详情中显示为负数，随后出现一条显示更正金额的新索赔行。
EPSDT（早期和定期筛查、诊断和治疗） - EPSDT 服务是 Medicaid 针对 21 岁以下个人提供的全面预防性儿童健康计划。 EPSDT 计划由两个相互支持的操作部分组成：（1）确保所需医疗资源的可用性和可访问性；（2）帮助医疗补助合格者及其父母或监护人有效地利用这些资源。 在加州，儿童健康和残疾预防 (CHDP) 计划根据 EPSDT 计划为符合 Medi-Cal 资格的儿童提供定期预防性保健服务。
FFP（联邦财政参与） ——各州必须满足某些联邦要求才能参与医疗补助计划。 满足这些要求的州将以 FFP 的形式获得联邦资金，用于所有医疗补助支出。
FFS（按服务收费） ——这是医疗服务计费的传统方法，即医疗保健提供者对每次患者就诊或提供的服务单独收取费用。
FMAP（联邦医疗援助百分比） ——联邦政府在州医疗补助支出中所占的份额。 每个州每年都会确定 FMAP。
HCPCS（医疗保健通用程序编码系统） - HCPCS 是由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 开发的全国统一编码结构，用于在全国范围内标准化用于收取医疗保险和医疗补助服务费用的编码系统。 所有 Medi-Cal 索赔都需要 HCPCS 服务代码。
健康家庭- 健康家庭计划为 19 岁以下的儿童和青少年提供低成本保险。 它为符合计划规则但不符合 Medi-Cal 资格的儿童提供健康、牙科和视力保险。 “健康家庭”与选定的保险计划签订合同，计划成员每月支付较低的保费。
健康起步- 健康起步计划是一项州政府举措，通过学校家庭资源中心为学生及其家庭提供社区资源链接。
HMO（健康维护组织） ——负责向会员提供医疗保健服务并收取固定费用的组织，而不考虑向个人参保者提供的实际服务量。 HMO负责提供参保个人或家庭所需的大部分健康和医疗保健服务，这些服务在HMO与参保者之间的合同中规定。
IDEA（残疾人教育法案） ——一项联邦法律，规定所有残疾儿童均应接受免费的适当的公共教育（FAPE），其中包括特殊教育和相关服务，以满足他们的独特需求。 《残疾儿童教育法》 B 部分向州教育机构提供公式补助金，用于 3 至 21 岁的残疾儿童的教育。 《IDEA》的 C 部分向州牵头机构提供资金，协助为出生至两岁的残疾婴幼儿提供早期干预服务。
IEP（个性化教育计划） ——根据 IDEA 要求，针对被认定为残疾的学生，由教育专业人士在孩子父母的意见下制定的法律协议。 该协议指导、协调和记录专门为满足学生的独特需求而设计的教学。
IFSP（个性化家庭服务计划） ——为符合 IDEA 资格的儿童及其家人提供早期干预服务的书面计划。 IFSP 使家庭和服务提供者能够作为平等的合作伙伴共同确定残疾儿童和家庭所需的早期干预服务。
LEA（地方教育机构） - 任何学区或社区学院区、县教育办公室、州立特殊学校、加州州立大学校园或加州大学的管理机构。
LEA 协作- 县级或县下级别的协作跨机构人力服务小组（地方协作），负责决定如何再投资通过 LEA Medi-Cal 计费选项提供的资金。 一般来说，代表包括学校、为儿童和家庭服务的主要公共机构（包括卫生、精神卫生、社会服务和青少年司法）、法院、公民和商业领导、倡导团体、父母或监护人以及现有的安全网和传统医疗保健提供者。
LEA Medi-Cal 计费选项- LEA 向 Medi-Cal 收取在学校环境中为学生及其家人提供的特定健康和医疗服务费用的计划。 通过该计划提供的服务包括评估、治疗和有针对性的病例管理。
LEC（地方教育联盟） - 一个地方教育机构，负责为加州县教育长教育服务协会 (CCSESA) 的 11 个服务区域之一协调 Medi-Cal 行政活动 (MAA)。 执法机构必须通过各自地区的执法执行委员会或当地公共卫生或县级机构（也称为地方政府机构或 LGA）申请 MAA。 >
MAA（Medi-Cal 行政活动） - 为执法机构 (LEA) 报销为正确和有效地管理 Medi-Cal 计划所必需的员工活动费用的计划。 报销金额取决于运营计划和定期调查。 MAA 计划与 LEA Medi-Cal 账单选项是分开的。
管理式医疗——一种医疗保健服务系统，在特定的医疗保健提供者网络内提供服务，这些提供者负责管理和提供优质且具有成本效益的医疗保健。 管理式医疗计划（可能包括但不限于健康维护组织 (HMO)）通常会为参加计划的每位成员收取预付费率。
匹配- 提供 LEA Medi-Cal 服务的成本中不由联邦政府报销的部分。 在 LEA Medi-Cal 计费选项中，学区仅收到联邦部分的报销率。 在注册时以及在随后的每份年度报告中，执法机构都会证明他们将支付与执法机构服务所需的联邦份额相匹配的费用。
医疗补助- 根据《社会保障法》第十九条于 1965 年设立的一项联邦计划，由联邦政府和州政府共同出资。 医疗补助计划为低收入家庭、老年人、盲人和残疾人以及收入和资源不足以支付必要医疗服务费用的个人提供医疗保险。 Medi-Cal 是加利福尼亚州的医疗补助计划，由卫生保健服务部 (DHCS) 管理。
Medi-Cal 资格数据匹配- 为 LEA 建立的流程，用于验证已注册学生的 Medi-Cal 资格。
医疗保险- 一项联邦计划，根据《社会保障法》第十八条于 1965 年设立。 医疗保险为 65 岁或以上的老年人、部分 65 岁以下的残疾人以及终末期肾病 (ESRD) 患者（需要透析或肾移植的永久性肾衰竭）提供医疗保险。
NPI（国家提供商标识符） -符合《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）的唯一国家 10 位提供商识别号码。
OIG（监察长办公室） - OIG 负责保护美国卫生与公众服务部 (HHS) 管理的项目的完整性，以及这些项目受益人的健康和福利。 HHS 为 300 多个项目的基本人类服务提供资金，包括医疗保险和医疗补助。 OIG 的职责是通过对 HHS 计划进行全国审计和调查的网络来履行的。
OMB 通告 A-87（管理和预算办公室） ——一项成文的联邦行政部门法规，为州和地方政府在管理联邦项目时核算成本提供机制和指导方针。
PPA（供应商参与协议） - 供应商参与协议 (PPA) 是合格的地方教育机构参与 LEA Medi-Cal 计费选项所签订的合同。
RAD（汇款通知详情） ——一份列出提供商声称已在特定付款期内付款的报告。 提供商使用 RAD 来核对他们的记录与已支付、拒绝或暂停的索赔。
SNF（安全网融资部）—— SNFD 根据“改革桥梁”第 1115 条医疗补助豁免和医疗补助国家计划管理补充支付。 Medi-Cal 补充支付部门 (MSPS) 负责处理和监控医院及其他类型的服务提供商的各种补充计划的付款，并管理医院质量保证费 (QAF) 计划。 医院/无保险示范和亚急性科 (HUDSS) 评估指定公立医院的费用和费率，并监督加州的综合豁免。 诊断相关组科（DRG）负责监督住院医院的报销方法的实施并管理亚急性护理计划。 行政索赔、地方和学校服务部门为县和学区提供行政活动、有针对性的案例管理和某些医学上必要的学校服务等联邦补偿。 不按比例分摊医院融资和非合同医院补偿分支机构 (DSH) 向符合条件的医院偿还未补偿的医院服务护理费用，并补偿非合同医院提供的住院医院服务的多付款。
SCHIP（州儿童健康保险计划） - 一项类似于医疗补助的联邦计划，根据《社会保障法》第 XXI 条于 1997 年设立。 SCHIP 为家庭收入过高而没有资格享受医疗补助但又没有足够的钱购买私人健康保险的儿童提供健康保险。 加州的计划称为“健康家庭计划”，由管理风险医疗保险委员会 (MRMIB) 管理。
第 504 条住宿- 1973 年《康复法》第 504 条要求学区提供或支付某些服务，以使残疾儿童能够接受教育。 这些服务在个性化健康服务计划 (IHSP) 或 504 计划中有描述。
单一州机构– 负责管理医疗补助计划的州机构。 在加利福尼亚州，唯一的州机构是卫生保健服务部 (DHCS)，医疗补助计划称为 Medi-Cal。
SSI（补充保障收入） ——根据《社会保障法》第十六条设立的针对低收入老年人、盲人或残疾人士的联邦现金援助计划。 各州可以使用 SSI 收入限制来确定医疗补助资格。
州计划- 州和联邦政府之间达成的书面计划，概述了医疗补助资格标准、提供者要求、付款方式和健康福利套餐。 各州提交一份医疗补助州计划，并经医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 批准。
SPA（州计划修正案） ——各州可以对其医疗补助州计划提交修正案，以改变资格标准、提供者要求、付款方式或健康福利套餐。 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 地区办事处将根据特定的法定时间表审查和处理这些修订，如有必要，还将由 CMS 中央办事处进行咨询和审查。
TANF（贫困家庭临时援助） ——一项针对低收入家庭的州级联邦现金援助计划。 TANF 取代了之前的“对有受抚养子女家庭的援助” (AFDC) 计划。 CalWORKs 是加州 TANF 计划的名称。
TCM（目标案例管理） - 当学生的 IEP 或 IFSP 涵盖 TCM 时，LEA Medi-Cal TCM 服务可帮助符合条件的儿童和符合条件的家庭成员获得所需的医疗、社会、教育和其他服务。 TCM 的组成部分包括：确定需求、制定计划、联系和咨询协调、获取学校系统外的服务、协助处理危机以及审查进展。
UB 04 –
此表格用于提交门诊 Medi-Cal 服务的索赔，包括 LEA Medi-Cal 账单选项服务。
