药房供应商申请信息
申请费
许可
在申请 Medi-Cal 之前，请先检查
加州药房委员会以确保您满足所有许可要求。
所需文件
接下来，收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。
加州主治药剂师执照和加州药房/诊所委员会许可证，其中包括主治药剂师的姓名。如果适用，DEA 管制物质登记证书和家居装饰和隔热管理局许可证。
服务提供者或签署申请且有权对申请人或服务提供者具有法律约束力的个人的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的章节副本。
联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证（如果未使用社会安全号码），请提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件中列出的实体的所有者或官员。如需更多信息，请访问
IRS或致电 (800) 829-4933。
开展商业活动的任何城市和/或县的
当地营业执照、税务证明和许可证。注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址必须与所有当地执照和许可证上的公司名称和营业地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在市/县的书面声明，表明您的业务不需要任何执照或许可证。如需更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问
加利福尼亚州县协会。选择“加利福尼亚州的县”链接，然后选择“县网站”。
如果使用虚构的商业名称并且该商业名称与您申请中的法定名称不同，则需要由主要营业地所在县签发的
已记录/已盖章的虚构商业名称声明 (FBNS)。例如，对于公司而言，除国务卿记录的公司名称以外的任何名称都需要 FBNS。注意：申请表上的申请人或提供商的公司名称和营业地址、所有当地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全匹配。要确定提交虚构商业名称的适用县级机构，请访问
加利福尼亚州县协会和“加利福尼亚州的县”链接，“加利福尼亚州的县”链接，然后选择“县网站”。
加州税务平衡委员会颁发的卖方许可证。注意：申请表上的申请人或提供商的企业名称和企业地址必须与销售商许可证上的企业名称和企业地址一致。如需更多信息，请访问
税务平衡委员会或致电 (916) 445-6362。注意：仅向住宅或 LTC 设施出售处方药的“闭门”药房不需要销售许可证。
如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
如果您的企业是一家公司，可以附上已提交的“
公司章程”和国务卿的“国内股份公司信息声明”的副本，列出每位董事和高管的所有权和控制权百分比，以避免处理延迟。要验证或更改您公司的名称和/或状态或获取更多信息，请访问
加州州务卿商业门户网站并点击“加州企业搜索”链接或其他相应链接。
商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低总额为 300,000 美元。可接受的证明是自保证明，或保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司名称、被保险人姓名和营业地址、生效日期和承保限额。注意：所有表格上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号（如适用））必须与保险凭证或声明单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低总额为 300,000 美元。可接受的证明是自保证明，或保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司名称、被保险人姓名和营业地址、生效日期和承保限额。注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号（如适用））必须与保险证书或声明单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
如果您的企业有一名或多名员工，则根据加州法律，您需要提供工伤赔偿保险证明。可接受的证明是自保证明，或保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司名称、被保险人姓名和营业地址以及生效日期。如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
如果营业场所不属于申请人或提供商所有，则需签署租赁协议。注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与租赁协议上的承租人的名称和地址完全一致。
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