部落健康计划
申请费
注意：如果部落健康计划能够提供医疗保险和医疗补助服务中心出具的信函，表明诊所已加入医疗保险，那么他们也可能免除申请费。
所需文件
收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将其上传到 PAVE。
请确保上传的文件清晰易读。
- 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请咨询IRS或致电 (800) 829-4933。
- 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
- 如果您的企业是一家公司，则可附上已提交的公司章程副本和国务卿出具的“国内股份公司信息声明”，并列出每位董事和高管的所有权和控制权百分比，以避免处理延迟。
-
要验证或更改您公司的名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
- 如果您的企业是有限责任公司（LLC），可附上国务卿出具的组织章程副本，其中列明成员名单及每个成员的所有权和控制权百分比，以避免处理延迟。
-
要验证或更改您的有限责任公司的名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
- 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元，符合法律要求。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。 注意：部落健康计划可以提交一封说明信，注明依赖联邦侵权索赔保险或综合保险来代替上面列出的其他商业责任保险要求。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果营业场所不属于申请人或提供商所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。
- 继承责任与连带责任协议（ DHCS 6217 ）（如适用）。
- “选择参与”印度健康服务备忘录 (IHS/MOA) 和部落联邦合格健康中心 (部落 FQHC) 申请 ( DHCS 7108 )。
PAVE 门户
