儿科整合问答 (Q&A) 文件
一月8 、 2025 （取代十二月23 、 2024版本）
卫生保健服务部 (DHCS) 根据最近的会议和电子邮件中收到的利益相关者的反馈创建了此儿科整合问答文件。 为方便查阅，本问答文件先前版本的更新语言已加粗并加括号。 DHCS 认识到并非所有问题和/或情况都能在此问答文件中得到解决，但将努力将更多信息纳入即将发布的常见问题 (FAQ) 文件中，该文件将于 1 月中旬在 DHCS 的 Medi-Cal Rx 网站上发布。 为此，如果您有任何其他问题，请通过电子邮件RxCarveout@dhcs.ca.gov提交给 DHCS，或通过电子邮件MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com提交给 Medi-Cal Rx 教育和推广团队，以便将它们包含在即将发布的常见问题解答文件中。
常见问题
1. 什么是儿科整合？
儿科整合是指结束 Medi-Cal Rx 过渡政策并恢复使用管理 (UM) 编辑/控制，包括但不限于 21 岁及以下 Medi-Cal 会员的数量和频率限制以及事先授权 (PA) 请求要求。 儿科整合适用于通过 Medi-Cal 和加州儿童服务中心 (CCS) 接受服务的儿科 Medi-Cal 和 CCS 合格成员。 [自31年2025月起，将发生以下情况：]
» 对于新开始的治疗/处方，所有药房索赔将再次受到 UM 编辑/控制和 PA 要求的约束，如 Medi-Cal Rx 和 CCS 药房福利政策中所述。
» 对于持续治疗/处方，在不少于 60 天的时间内，如果索赔以拒绝 75（需要 PA ）的方式被拒绝，但 Medi-Cal 会员有近期索赔历史（15 个月的回顾期），则该索赔将支付，而无需额外的 PA。 这种方法旨在让供应商和开处方者有更多时间来调整他们的内部流程、更好地规划 PI 要求以及提交主动 PA。
- 请注意，Medi-Cal 会员继续接受治疗/处方仍将受到所有其他 Medi-Cal Rx 政策要求的约束，包括但不限于数量和频率限制的 UM 编辑。 这些可能导致索赔因其他原因被拒绝或需要 PA 请求来证明医疗必要性。
- 所有当前已批准的 PA 将保持有效；已批准且有效的 PA 日期将不会被修改。
- 请注意，DHCS 将在恢复拒绝 75（需要 PA）以继续治疗/处方之前发出 30 天通知，最早将于 3 月31日、 2025发生。
2. CCS 面板提供商授权政策是什么？
作为儿科整合工作的一部分，DHCS 制定了 CCS 小组提供者权限政策。 该政策承认了 CCS 小组提供者所需的专业知识和额外资格，使得作为医生或注册护士 (CNP) 的小组提供者能够为所有 20 岁及以下的儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格成员开具处方，而无需为承保药品、肠内营养产品和一次性医疗用品提交 PA，但有一些例外。 这项政策旨在减少不必要的行政负担并改善及时获得药房福利的机会。
3. DHCS 如何为儿科整合相关的 PA 量、索赔拒绝量和呼叫中心量的增加做好准备？
与成人恢复类似，儿科整合的设计是一项数据驱动的努力，首先要分析历史索赔和 PA 数据。 通过与利益相关方合作，DHCS 通过将儿科药物和产品添加到合同药品清单 (CDL) 和承保产品清单中；协调 Medi-Cal 和 CCS 临床标准；并启动 CCS 小组提供商权限政策，找到了减少与 PA 提交相关的行政工作量的机会。 [ 1 月初，DHCS 调整了实施 PI 的政策方针，如上文问题 1 中更详细的描述。]
4. DHCS 如何帮助开药人员和药房做好应对 1 月31日、 2025发生的儿科整合变化的准备？
与成人复职类似，DHCS 采取了多步骤的方法进行儿科融合推广和教育，其中包括：
- 发布三条预先通知警报如下：
- 10 月31 、 2024的 90 天警报
- 11 月27 、 2024的 60 天警报
- 12 月31 、 2024的 30 天警报
- 在 DHCS 的 Medi-Cal Rx 网站的“教育和推广”下发布儿科整合资源材料。
- 从 11 月开始并持续到 1 月，向儿科社区内代表儿童医院、管理式医疗计划、医生组织、倡导者和为该人群服务的人士的关键利益相关者团体和协会进行现场互动演示。
- 请注意，DHCS 已使用利益相关者网络研讨会的反馈来指导教育资源的开发。
- 计划从 1 月中旬开始每周举办由 Medi-Cal Rx 主办的网络研讨会，以审查针对儿科成员提交药房索赔和 PA 请求的政策和程序。
- 计划于 2025 年 1 月为 Medi-Cal Rx 儿科整合举办专门办公时间，以解决上线前的具体问题。
- 根据利益相关者团体的要求，主动安排和安排单独的技术援助/支持会议。
- 部署额外的 Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC) 代表来帮助处理增加的呼叫量并解答问题。
5. 在哪里可以了解有关 Rx Pediatric Integration 的更多信息？
要了解有关儿科整合的更多信息，包括如何获得个性化的技术援助/支持，请访问 DHCS 的Medi-Cal Rx 网站。 在教育和推广页面下，您将看到一个儿科整合选项卡，其中包含指向关键文档和有关网络研讨会、视频录像和其他支持材料的信息的链接。
6. 药房服务提供商应如何向尚未拥有自己的 Medi-Cal 会员身份识别号 (ID) 的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员（新生儿）收费？
对于没有自己的 Medi-Cal 会员 ID 的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员（新生儿），药房提供商应使用 Medi-Cal 会员（新生儿）母亲的身份证号码提交任何 Medi-Cal Rx 药房福利的索赔。 这可能发生于出生后 60 天内，此后任何索赔都需要使用 Medi-Cal 会员（新生儿）自己的 Medi-Cal 会员 ID 号码提交。 新生儿索赔将通过关系代码和 PA 类型代码 (PATC) 来识别。 提交的值‘03’（受抚养人）和 PATC 值‘8’将标识该成员为索赔中的新生儿。 如果药房正确地将索赔认定为新生儿，则将适用 CCS 小组提供商权限政策，并且索赔将按照一 (1) 岁以下的年龄进行处理。 如果索赔不能正确识别为新生儿，则索赔将使用母亲的年龄进行处理。
事先授权要求
7. 药房提供者和处方人员何时可以开始向 Medi-Cal Rx 提交 22 岁以下符合 Medi-Cal 和 CCS 资格的会员的 PA？
从 1 月 31 日开始，药房供应商可以提交 主动 PA，可提前最多 100 天通知新处方的开始日期或需要 PA 的续订或重新配药处方的填写日期，但年龄小于一 (1) 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员除外。
8. 为什么不接受年龄小于 1 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员的主动 PA？
由于 Medi-Cal 或 CCS 合格会员的健康状况可能会发生快速变化，对于年龄小于一 (1) 岁的 Medi-Cal 或 CCS 合格会员，应在需要处方时提交 PA 药物、肠内营养产品和医疗用品请求。 CCS 小组医生和 CNP 不受此年龄限制，并且可以根据 CCS 小组提供者权限政策为一 (1) 岁以下的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员开处方，而无需提交 PA。 请注意，无论会员年龄如何，被排除在 CCS 小组提供商权限之外的药品和产品都需要 PA。
9. 如果已授权针对 CCS 符合条件的病症进行治疗，为什么 CCS 符合条件的成员还需要 PA 请求和 UM 编辑/控制？
UM 控制（包括 PA）对于 Medi-Cal 和 CCS 合格会员的安全和计划完整性是必要的。 DHCS 通过协调 Medi-Cal 和 CCS 临床标准、将儿科重点产品添加到 CDL 和涵盖产品清单、以及执行 CCS 小组提供商授权，努力改善协调并减少行政负担。 根据《福利和机构法典》第 14105.39 节和《加州法规》第 22 篇第 51313.6 节的规定，PA 对处方药、医疗用品和肠内产品的监督提供了额外的安全性、有效性、基本需求、成本和滥用可能性，在使用超出预期参数的情况下，包括但不限于联邦食品和药物管理局的指南和社区实践标准。
10.如果儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格会员出院，药物是否需要 PA 提交？
儿科 Medi-Cal 和 CCS 合格成员的 PA 提交要求取决于多种因素，包括但不限于开药者是否具有 CCS 小组提供者权限、药物是否包含在该权限之下以及计划的覆盖范围。 包括数量和频率限制在内的 UM 编辑/控制等其他因素也可能影响是否需要 PA。 [请参阅上面的回复 #1，了解有关 DHCS 针对自31年 1 月、 2025 1 月起可能不需要 PA 的持续治疗/处方的调整政策方法的更多信息。]
11.CCS 专家组提供商权限排除的药品和产品清单位于哪里？
CCS 小组提供商权限之外的药品和产品在 Medi-Cal Rx 批准的国家药品代码 (NDC) 列表中列出。 包含此信息的第一份出版物将于31年2025月之前发布，并从 2 月份开始每月初发布每月更新。
报告
12. DHCS 表示将进行内部季度监测。 请 DHCS 澄清目的和重点，以及这些信息是否会公开发布？
DHCS 额外的季度监测旨在定期收集索赔和 PA 数据，该监测仅供内部使用，不会公开发布。 DHCS 将使用这些数据来收集信息，并在必要时对 Medi-Cal Rx 药房福利和 CCS 小组提供商权限政策进行数据驱动的更改。
13. DHCS 会公开发布任何数据来报告儿科整合的影响吗？
与成人恢复的每个实施阶段后发布的报告类似，DHCS 将发布每周摘要报告，其中包括索赔、PA 和 Medi-Cal Rx CSC 呼叫数量的数据。 DHCS 支持此过程的透明度，并致力于与有具体问题和/或担忧的利益相关者密切合作。
肠内营养
14. 儿科整合会影响肠内营养产品吗？
是的，儿科整合下恢复 UM 编辑/控制，包括数量和 PA 要求的编辑，适用于所有涵盖的 Medi-Cal Rx 药房福利。
15. CCS 小组提供商权限是否适用于肠内营养产品？
CCS 小组提供商权限适用于所有在既定每日最高热量范围内的合同肠内营养产品。 非合同规定的肠内营养产品和在既定使用参数之外开具的肠内营养产品不在本授权范围内。
16. 当 PA 下的口味处于缺货状态且为相同产品时，供应商是否需要获取替代肠内营养口味的更新 PA？
肠内营养覆盖政策允许同一产品类别/类型内的合同肠内营养产品之间进行互换。 有关产品短缺和产品互换性的更多信息，请参阅Medi-Cal Rx 提供商手册第 12.8 节和Medi-Cal Rx 肠内营养常见问题解答。
17. DHCS如何制定肠内营养产品的数量限制？
肠内营养数量限制基于已发布的指南，包括国家食品和营养建议，这些指南经 DHCS 审查并包含在已发布的 Medi-Cal Rx 政策中。 对于提交的数量超出已公布的政策限制的索赔，可以通过 PA 请求批准，以证明医疗必要性。 Medi-Cal Rx 审核 PA 请求，并在 24 小时内向提交者发送答复。 如果无法确定所请求数量的医疗必要性，Medi-Cal Rx 将有权批准该请求，但会进行修改以反映儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格成员的每日卡路里需求和可能适用的其他相关临床考虑。 与此同时，儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格会员可在热量限制内获取所需的配方奶粉。 有关肠内营养分配数量限制的更多信息，请参阅Medi-Cal Rx 提供者手册第 12.6 节。 每种产品 31 天供应量的最大数量限制已在合同肠内营养产品清单中公布。
索赔
18. 在 Medi-Cal Rx 儿科整合期间，14 天紧急覆盖是否仍然适用？
是的，药房服务提供商可以使用 14 天的紧急覆盖来确保儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格会员及时收到药房福利。 Medi-Cal Rx 儿科整合对此政策没有影响。
CCS 面板提供商注册
19.我是 CNP 和 CCS 面板提供商。 有人告诉我，我需要提交一种药物的 PA，而这种药物不需要 CCS 专门供应商的 PA。 为什么会这样呢？
如果您在 2023 年 10 月之前申请成为 CCS 指定提供商，那么您当时将被指定为注册护士 (RN)。 要获得作为 CNP 获得 CCS 小组提供商授权的资格，您需要注册为 CNP。 要验证提供商状态和/或提交新的 CCS 申请，请访问CCS 面板申请网页。
20.我是一名 Medi-Cal 注册医师，但目前不是 CCS 小组提供者。 我可以申请 CCS 专家组身份吗？
是的，我们鼓励为符合 CCS 资格的会员提供治疗的医疗保健提供者申请 CCS 小组身份。 有关资格和申请流程的问题可以提交至ProviderPaneling@dhcs.ca.gov 。 CCS 小组身份不仅限于医生和 CNP；但是，CCS 小组权限仅限于医生和 CNP，该权限允许处方人员为儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格成员开具大多数药物和药房产品处方，而无需提交 PA。 有关 CCS 镶板的更多信息，请访问 DHCS 网页“成为 CCS 提供商” 。
21. 如果我不是 CCS 面板提供商，我可以获得 CCS 面板提供商授权吗？
要获得 CCS 小组提供商权限，医疗保健提供者必须是 Medi-Cal 注册临床医生和注册 CCS 小组提供商。 目前，只有医生和 CNP 才有资格获得 CCS 小组提供商权限。
22. 为什么 CCS Pan Provider Authority 仅适用于 20 岁及以下的儿科会员？
成人恢复适用于 22 岁及以上的 Medi-Cal 会员。 儿科整合适用于 21 岁及以下的儿科 Medi-Cal 和 CCS 合格会员。 在成人恢复期间，对于年满 21 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格成员的儿科人群的 UM 编辑/控制增加了一个临时的额外宽限年。 根据联邦早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 要求，Medi-Cal 和 CCS 合格成员的儿科人群定义为年龄小于 21 岁。
