主页提供者& 合作伙伴Medi-Cal 社区保健员 (CHW) 服务诊所常见问题 (FAQ)

Medi-Cal 社区保健员 (CHW) 服务-诊所常见问题 (FAQ)

这 下列的 常见问题解答 提供 额外的 指导 和 澄清 到 Medi-Cal 提供者和成员有关 CHW 服务和联邦合格健康中心 (FQHC)、农村卫生诊所 (RHC) 和部落诊所的信息。欲了解有关社区卫生工作者 (CHW) 服务的更多信息， 请 看 这 Medi-Cal 社区 保健员 服务 一般 信息 常见问题解答。 工人服务。

诊所

  1. 根据 Medi-Cal 社区卫生工作者政策，联邦合格医疗中心 (FQHC) 或乡村医疗中心 (RHC) 能否担任监督提供者？

不。根据加州医疗补助州计划和现行的 Medi-Cal 政策，监督提供者只能是：持证提供者；医院；《联邦法规》第 42 篇第 440.90 节定义的门诊诊所，其中包括印第安人健康服务 (IHS) 谅解备忘录 (MOA) 638 诊所和部落 FQHC；药房；社区组织 (CBO)；或地方卫生管辖区 (LHJ)。

  1. 如果联邦合格医疗中心 (FQHC) 和乡村医疗中心 (RHC) 不能作为监管提供者，这是否意味着它们不能在其执业过程中雇用和利用社区卫生工作者 (CHW) 服务？

当前的 Medi-Cal 政策并不禁止 FQHC 和 RHC 雇用 CHW 并在其实践中提供 CHW 服务。事实上，许多 FQHC 和 RHC 目前都聘用并提供 CHW 服务作为其全方位初级保健服务的一部分。

但是，如下面的问题 #6 和 #7 中所述，这些服务不予报销。

  1. 社区卫生工作者 (CHW) 如何向为 Medi-Cal 管理式医疗会员提供服务的 FQHC 和 RHC 收费？

为参加管理式医疗计划 (MCP) 并通过其指定的管理式医疗计划 (MCP) 获得医疗保健服务的 Medi-Cal 会员提供服务的 FQHC 和 RHC 可以向其 MCP 收取 CHW 服务费用。根据《福利与机构法典》（WIC）第 14087.325(d) 条，Medi-Cal MCP 必须以不低于 Medi-Cal MCP 对签约的 FQHC 或 RHC 支付的金额和水平的方式向其支付费用，前提是这些服务是由其他非 FQHC 或 RHC 类型的提供商提供的。联邦合格医疗中心 (FQHC) 和乡村医疗中心 (RHC) 必须在向加州医疗保健服务部 (DHCS) 提交的年度结算请求中报告所有收到的用于提供社区卫生工作者 (CHW) 服务的 Medi-Cal MCP 付款，除非此类付款是管理式医疗财务激励付款，该付款已排除在结算流程之外。

  1. MCP 是否需要向 FQHC 和 RHC 支付 CHW 服务费用？

是的。MCP 必须按照 Medi-Cal 收费标准向 FHC 和 RHC 支付 CHW 服务费用，且不得低于该标准（另见上文第 3 题）。对于与 FQHC 和 RHC 诊所按人头付费的 MCP 而言，CHW 服务已包含在按人头付费中。CHW 服务不被视为 PPS 可计费服务，也不符合 MCP 差额费率（综合）支付条件。有关当前 MCP 计费、索赔、付款和访问要求，请参阅All-Plan Letter (APL) 24-006 。

  1. 在对账过程中，MCP 的付款是否已报告给 DHCS？

是的。家庭合格医疗中心 (FQHC) 和区域医疗中心 (RHC) 必须在其向卫生和消费者服务部 (DHCS) 提交的年度对账报告中报告所有因提供社区卫生工作者 (CHW) 服务而收到的管理式医疗 (MCP) 付款，除非此类付款属于管理式医疗财务激励付款，且不包含在对账流程中。  

  1. 联邦合格医疗中心 (FQHC) 和乡村医疗中心 (RHC) 能否从卫生与公共服务部 (DHCS) 获得社区卫生工作者 (CHW) 服务的预付制 (PPS) 报销？

不。根据 WIC 第 14132.10 (g) 节和加州医疗补助州计划附件 4.19-B，只有与指定医生和其他非医生健康专业人员的就诊才能获得 PPS 报销。社区卫生工作者提供的服务不属于 PPS 合格就诊；相反，它们被归类为“附带”医生服务，不符合 PPS 报销条件。DHCS 还指出，PPS 费率旨在补偿 FQHC 和 RHC 所有允许的 Medi-Cal 服务（包括 CHW）的平均预计每次就诊费用，这些费用已经包含在他们的费率中，因此这也是 FQHC 和 RHC 不能单独收取 CHW 服务费用的另一个原因。

  1. 联邦合格医疗中心 (FQHC) 和乡村医疗中心 (RHC) 能否从加州医疗保健服务部 (DHCS) 获得社区卫生工作者 (CHW) 服务的差额“补贴”？

不。根据WIC第14132.100(h)条规定，DHCS 会向 FQHC 和 RHC 报销从 MCP 收到的款项与 FQHC 或 RHC 根据 PPS 就符合条件的就诊应收到的款项之间的差额。由于 CHW 服务不属于 PPS 合格访问，并且不按 PPS 费率报销（如上文第 4 题所述），因此不允许差额“包销”付款。

  1. 如果 FQHC 或 RHC 的 PPS 费率中没有 CHW 服务的费用，并且选择添加该服务，那么流程是什么？

如果 FQHC 或 RHC 的 PPS 费率中不包含 CHW 服务费用并选择添加该服务，则如果他们符合法规中概述的具体标准以提供额外服务，则他们可能有资格根据 WIC 第 14132.100 (e) 节申请变更服务范围 (CSOSR)。

  1. 对于从其 PPS 费率中剔除药房服务的 FQHC 和 RHC 而言，考虑到自 10 月1日、 2024起药房被列为监督提供者，这是否会改变 Medi-Cal CHW 福利的任何方面？

截至 10 月1 ， 2024 ，Medi-Cal 注册药房提供者可以监督 CHW，并就支持药房服务的涵盖 CHW 服务进行收费，例如健康教育、健康导航、筛查和评估以及个人支持或倡导。社区卫生工作者不能提供任何需要专业执照的药学相关服务。因此，与 FQHC 或 RHC 关联的注册药房提供者，如果其药房服务不按 PPS 费率计费，则可以向支持药房服务的 CHW 服务收费。与 FQHC 或 RHC 关联的注册药房提供者不得向 CHW 收取不支持药房服务或已反映在 FQHC 或 RHC 的服务范围或现有 PPS 费率中的服务费用。

根据WIC第14132.100条第(k)款，联邦合格医疗中心 (FQHC) 和乡村医疗中心 (RHC) 可以选择将药房服务从 PPS 报销率中剔除，并按服务收费的方式获得药房服务的报销。当选后，与药房服务相关的费用将从 FQHC 或 RHC 的 PPS 费率中扣除。从 FQHC 或 RHC 的服务范围中分离出来的药房，将作为独立的医疗服务提供者加入 Medi-Cal，并拥有唯一的国家医疗服务提供者识别号 (NPI)。

  1. IHA-MOA 诊所和部落 FQHC 能否获得 CHW 服务的报销？

是的。DHCS 按照 Medi-Cal FFS 报销率向 IHS-MOA 诊所和部落 FQHC 报销社区卫生工作者 (CHW) 服务费用。此外，有关部落 638 诊所四面墙的诊所规定不适用于以 Medi-Cal FFS 费率报销的 CHW 服务，因此在 IHS-MOA 或部落 FQHC 的监督下，可以在社区内提供这些服务。

  1. 如有疑问，我应该联系谁？

监督提供者和社区卫生工作者可以提出以下问题：

  • For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
  • 如有关于 MCP 计费方面的问题，请直接联系 MCP。要查找成员的 MCP，请访问Medi-Cal 管理式医疗保健计划目录 | DHCS 。
  • 有关 Medi-Cal 政策和福利相关问题，请联系 DHCS 福利部门，邮箱地址为CHWBenefit@dhcs.ca.gov。