加州医疗保险社区保健员服务常见问题 - 一般信息
以下常见问题 (FAQ) 为 Medi-Cal 会员和医疗服务提供者提供了有关社区保健员(CHW) 服务的更多指导和说明。
一般信息
1.什么是保健工作者？
保健社工是值得信赖的、经过培训的、无执照的保健专业人员，他们在提高 Medi-Cal 会员的健康和福祉方面发挥着至关重要的作用。社区保健工作者帮助可能面临挑战（如在与医疗服务提供者沟通时存在文化或语言障碍）的会员，将他们与所需的服务联系起来。社区保健工作者有多种称谓，包括宣传员、社区保健代表、导航员、暴力预防专业人员、药物使用导航员和行为健康导航员等。
2.保健社工可为 Medi-Cal 会员提供哪些类型的服务？
社区卫生工作者 (CHW) 可提供以下服务：
- 健康 教育，以促进 Medi-Cal 会员的健康或解决医疗保健方面的障碍，包括提供有关健康主题的信息或指导。健康教育可包括指导和目标设定，以提高会员自我管理健康状况的能力。
- 健康导航，帮助 Medi-Cal 会员获得医疗保健、了解医疗保健系统、参与自己的医疗保健、联系促进其健康和/或解决障碍所需的社区资源，包括医疗翻译/口译或交通服务，支持解决影响会员诊断、治疗和整体健康的未满足的健康社会决定因素 (SDOH) 需求，如食品、住房、公用事业或交通（有时称为社区健康整合服务）。在健康导航方面，社区保健员还可提供以下服务：
- 担任文化联络员，或帮助制定或起草护理计划或治疗计划，该计划必须由持证医疗服务提供者审查和批准。
- 开展外联和资源协调活动，鼓励和促进使用适当的预防服务。
- 帮助会员确定和/或选择符合其个人需求的初级保健医疗服务提供者。
- 帮助会员首次注册或继续注册加州医保（包括支持会员获取与注册相关的必要文件）以及与改善其健康状况相关的其他政府或援助计划（如 CalWORKs 或 CalFRESH 等）。
- 筛选 和 评估，帮助加州医疗保险成员联系适当的服务，以改善他们的健康状况。
- 个人支持或宣传，帮助 Medi-Cal 会员预防健康问题的发生或恶化，并帮助预防伤害或暴力。
社区卫生工作者还可以提供暴力预防服务，这些服务是以证据为基础、以创伤为导向、具有文化敏感性的预防服务，由合格人员提供，旨在减少暴力伤害或再次伤害、创伤及相关危害的发生率，并支持康复、稳定和改善健康结果。
3.如何获得保健工作者的服务？
有执照的医疗服务提供者首先确定 Medi-Cal 会员将从 CHW 服务中受益，并推荐 CHW 服务。持证医疗服务提供者可以是医生、牙医、行为健康服务提供者、护士、助产士或其他持证医疗服务提供者。
例如，如果 Medi-Cal 会员患有一种或多种慢性疾病（包括行为健康）或遭受社区或家庭暴力和创伤，面临慢性疾病或环境健康风险，在满足其健康或健康相关社会需求方面面临障碍，和/或将受益于预防性服务，则持证医疗服务提供者可确定该 Medi-Cal 会员可从 CHW 服务中受益。
为了帮助 Medi-Cal 成员获得更多的医疗服务并减少障碍，DHCS 发布了一项全州范围的长期建议，允许所有符合接受 CHW 服务资格标准的 Medi-Cal 成员从 CHW 服务中受益。该建议符合《联邦法规汇编》第 42 篇第 440.130(c)条的联邦要求，即医生或在其执业范围内行事的其他有执照的保健艺术从业者应提供有关预防服务的书面建议。此外，全州范围内的长期建议授权监管医疗服务提供者在 Medi-Cal 政策规定的频率限制（即每天 4.0 个单位（2.0 小时））内，使用 CPT 代码 98960 至 98962 为 CHW 服务计费。但是，由于 Medi-Cal 对账单有额外的政策要求，它不适用于也不允许监管医疗服务提供者使用 HCPS 代码 G0019 和 G0022 计费。
4.哪些人有资格获得预防暴力服务？
在持证医疗服务提供者的建议下，符合以下任何一种情况的 Medi-Cal 会员均可获得 CHW 暴力预防服务：
- 该 Medi-Cal 会员因社区暴力而遭受暴力伤害。
- 持证医疗服务提供者确定 Medi-Cal 会员因社区暴力而面临遭受暴力伤害的重大风险。
- Medi-Cal 会员长期遭受社区暴力。
社区保健工作者还可以为遭受亲密伴侣暴力或家庭暴力的 Medi-Cal 会员提供服务。
5.哪些服务不能由保健工作者提供？
社区保健工作者为 Medi-Cal 会员提供非临床服务和支持。因此，加州医疗保险不报销由保健工作者提供的以下服务：
- 需要执照的临床病例管理/护理管理
- 儿童保育
- 家务服务，包括购物和烹饪
- 陪伴服务
- 就业服务
- 作为护理计划或治疗计划的一部分，帮助会员加入与改善其健康状况无关的政府计划或保险
- 运送药物、医疗设备或医疗用品
- 个人护理服务/家政服务
- Respite care
- 與已為會員提供的另一項 Medi-Cal 承保服務重複的服務
- 社会化
- 运输
- 向未加入 Medi-Cal 的个人提供的服务，除上述情况外
- 需要许可证的服务
CHW 服务不包括 Drug Medi-Cal、Drug Medi-Cal Organized Delivery System 和 Specialty Mental Health Services 计划涵盖的同伴支持服务。社区卫生工作者服务与同伴支持服务截然不同，两者是相互独立的。
6.保健社工可在健康导航下提供哪些服务
在健康导航方面，CHW 可以帮助 Medi-Cal 会员：
- 获得医疗服务，包括寻找合适的医疗服务提供者和预约就诊
- 了解医疗保健系统并参与 Medi-Cal 会员自身的护理。
- 连接支持健康和减少障碍的社区资源，例如医疗翻译、交通、住房、公用事业和食品援助
- 作为医疗团队的一员，担任文化联络员，协助持证医疗服务提供者制定护理计划或治疗方案。保健社工还可以起草一份护理计划或治疗计划，确定保健社工的干预服务，该计划必须由持证医疗服务提供者审查和批准
- 开展外联和资源协调活动，鼓励和促进使用适当的预防服务
- 选择一位能够满足会员个人需求的初级保健提供者
- 协助会员维持其Medi-Cal资格，包括协助其获取必要的参保文件，以及协助其首次参保或维持其他政府或援助Program （例如 CalWORKs 或 CalFresh 等）的资格，这些项目旨在改善会员的健康目标和护理计划。
7.您能否举例说明 CHW 如何为 Medi-Cal 会员提供健康导航服务？
简是加州医疗补助计划（Medi-Cal）的成员。一名符合 Medi-Cal 资格的社区卫生工作者在当地社区诊所与 Jane 见面，并向她解释说她可能有资格获得 CalWORKs 和/或 CalFresh。在会议期间，社区卫生工作者帮助简进行需求评估，通过查看简的个人情况（包括但不限于收入和家庭规模）来确定其是否符合资格。在确定 Jane 可能符合资格标准后，社区卫生工作者协助 Jane 收集必要的文件，包括但不限于身份证明文件（例如，驾驶执照或带照片的身份证、社会保障卡、移民文件副本）和收入证明文件（例如，最近的工资单、已支付福利金的副本等）。社区卫生工作者随后协助简完成申请。社区卫生工作者可以帮助简为当地县政府的后续跟进做好准备，对于加州福利金和加州食品券计划来说，后续跟进可能包括面对面或电话面谈。最后，社区卫生工作者会定期与简所在县办事处的指定个案工作者联系，以监控资格认定状态，并在需要时协助简提供任何缺失的文件。
8. 治疗方案需要哪些条件？
治疗方案必须包含一个或多个适用于未满足的社会决定因素需求的 ICD-10 诊断代码，并概述 Medi-Cal 成员的总体目标。社区卫生工作者可以协助制定治疗计划，以确定实现目标所需的支持和服务。最终的护理/治疗计划应与社区卫生工作者的主管提供者和首次访视的持证提供者分享。
9. 首次就诊的医生是否必须与制定治疗方案的医生是同一人？
不是。首次就诊的提供者或熟悉患者的其他持照提供者可以制定护理计划或治疗计划，该计划概述了描述 Medi-Cal 成员需求的总体目标，如果适用，CHW 将满足这些需求以及其他支持和服务。CHW 可能是持照提供者团队的一部分，该团队负责制定治疗计划并添加 CHW 为解决 SDOH 而采取的干预措施。
或者，社区卫生工作者 (CHW) 也可以起草一份护理计划或治疗计划，确定 CHW 服务的干预措施，然后由持牌提供者进行审查和批准，该提供者可能与执行首次访问的持牌提供者不同，如本政策所述，并且还会与 CHW 的监督提供者和首次访问的持牌提供者共享。
例如：如果社区卫生工作者 (CHW) 在与执业护士 (NP) 进行首次就诊后，选择为 Medi-Cal 成员制定治疗计划，并在就诊过程中发现未满足的社会决定因素 (SDOH) 需求，这些需求严重限制了执业护士诊断或治疗问题的能力，则该计划将与社区卫生工作者的持证临床社会工作者或其他持证提供者共享，由他们审查该计划并按上述方式共享。
10.如果Medi-Cal会员正在接受由Medi-Cal Managed Care计划根据CalAIM提供的增强型护理管理(ECM) 服务，他们是否也可以接受 CHW 服务？
CHW 服务可以在 ECM 开始之前、ECM 结束后提供，或者如果成员不符合 ECM 资格或拒绝 ECM 的话。但是，在会员积极参与 ECM 期间，不能为该会员提交 CHW 计费代码。ECM 的范围很广，涵盖了 CHW 福利范围内的所有服务。这项豁免仅适用于 Medi-Cal 会员个人层面，不适用于医疗服务提供者层面。许多提供 ECM 的社区组织 (CBO) 也提供 CHW 服务，并且在政策和时间允许的情况下，CHW 服务可能会在管理式医疗中出现。
11. 如果我有任何疑问，可以联系谁？
监督提供者和社区卫生工作者可以提出以下问题：
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’
电话服务中心电话：（800）541-5555。
福利部门，邮箱： CHWBenefit@dhcs.ca.gov