加州医疗保险社区保健员服务常见问题 - 一般信息
以下常见问题 (FAQ) 为 Medi-Cal 会员和医疗服务提供者提供了有关社区保健员(CHW) 服务的更多指导和说明。
一般信息
1.什么是保健工作者？
保健社工是值得信赖的、经过培训的、无执照的保健专业人员，他们在提高 Medi-Cal 会员的健康和福祉方面发挥着至关重要的作用。社区保健工作者帮助可能面临挑战（如在与医疗服务提供者沟通时存在文化或语言障碍）的会员，将他们与所需的服务联系起来。社区保健工作者有多种称谓，包括宣传员、社区保健代表、导航员、暴力预防专业人员、药物使用导航员和行为健康导航员等。
2.保健社工可为 Medi-Cal 会员提供哪些类型的服务？
社区卫生工作者 (CHW) 可提供以下服务：
- 健康 教育，以促进 Medi-Cal 会员的健康或解决医疗保健方面的障碍，包括提供有关健康主题的信息或指导。健康教育可包括指导和目标设定，以提高会员自我管理健康状况的能力。
- 健康导航，帮助 Medi-Cal 会员获得医疗保健、了解医疗保健系统、参与自己的医疗保健、联系促进其健康和/或解决障碍所需的社区资源，包括医疗翻译/口译或交通服务，支持解决影响会员诊断、治疗和整体健康的未满足的健康社会决定因素 (SDOH) 需求，如食品、住房、公用事业或交通（有时称为社区健康整合服务）。在健康导航方面，社区保健员还可提供以下服务：
- 担任文化联络员，或帮助制定或起草护理计划或治疗计划，该计划必须由持证医疗服务提供者审查和批准。
- 开展外联和资源协调活动，鼓励和促进使用适当的预防服务。
- 帮助会员确定和/或选择符合其个人需求的初级保健医疗服务提供者。
- 帮助会员首次注册或继续注册加州医保（包括支持会员获取与注册相关的必要文件）以及与改善其健康状况相关的其他政府或援助计划（如 CalWORKs 或 CalFRESH 等）。
- 筛选 和 评估，帮助加州医疗保险成员联系适当的服务，以改善他们的健康状况。
- 个人支持或宣传，帮助 Medi-Cal 会员预防健康问题的发生或恶化，并帮助预防伤害或暴力。
社区卫生工作者还可以提供暴力预防服务，这些服务是以证据为基础、以创伤为导向、具有文化敏感性的预防服务，由合格人员提供，旨在减少暴力伤害或再次伤害、创伤及相关危害的发生率，并支持康复、稳定和改善健康结果。
3.如何获得保健工作者的服务？
有执照的医疗服务提供者首先确定 Medi-Cal 会员将从 CHW 服务中受益，并推荐 CHW 服务。持证医疗服务提供者可以是医生、牙医、行为健康服务提供者、护士、助产士或其他持证医疗服务提供者。
例如，如果 Medi-Cal 会员患有一种或多种慢性疾病（包括行为健康）或遭受社区或家庭暴力和创伤，面临慢性疾病或环境健康风险，在满足其健康或健康相关社会需求方面面临障碍，和/或将受益于预防性服务，则持证医疗服务提供者可确定该 Medi-Cal 会员可从 CHW 服务中受益。
为了帮助 Medi-Cal 成员获得更多的医疗服务并减少障碍，DHCS 发布了一项全州范围的长期建议，允许所有符合接受 CHW 服务资格标准的 Medi-Cal 成员从 CHW 服务中受益。该建议符合《联邦法规汇编》第 42 篇第 440.130(c)条的联邦要求，即医生或在其执业范围内行事的其他有执照的保健艺术从业者应提供有关预防服务的书面建议。此外，全州范围内的长期建议授权监管医疗服务提供者在 Medi-Cal 政策规定的频率限制（即每天 4.0 个单位（2.0 小时））内，使用 CPT 代码 98960 至 98962 为 CHW 服务计费。但是，由于 Medi-Cal 对账单有额外的政策要求，它不适用于也不允许监管医疗服务提供者使用 HCPS 代码 G0019 和 G0022 计费。
4.哪些人有资格获得预防暴力服务？
在持证医疗服务提供者的建议下，符合以下任何一种情况的 Medi-Cal 会员均可获得 CHW 暴力预防服务：
- 该 Medi-Cal 会员因社区暴力而遭受暴力伤害。
- 持证医疗服务提供者确定 Medi-Cal 会员因社区暴力而面临遭受暴力伤害的重大风险。
- Medi-Cal 会员长期遭受社区暴力。
社区保健工作者还可以为遭受亲密伴侣暴力或家庭暴力的 Medi-Cal 会员提供服务。
5.哪些服务不能由保健工作者提供？
社区保健工作者为 Medi-Cal 会员提供非临床服务和支持。因此，加州医疗保险不报销由保健工作者提供的以下服务：
- 需要执照的临床病例管理/护理管理
- 儿童保育
- 家务服务，包括购物和烹饪
- 陪伴服务
- 就业服务
- 作为护理计划或治疗计划的一部分，帮助会员加入与改善其健康状况无关的政府计划或保险
- 运送药物、医疗设备或医疗用品
- 个人护理服务/家政服务
- Respite care
- 與已為會員提供的另一項 Medi-Cal 承保服務重複的服務
- 社会化
- 运输
- 向未加入 Medi-Cal 的个人提供的服务，除上述情况外
- 需要许可证的服务
CHW 服务不包括 Drug Medi-Cal、Drug Medi-Cal Organized Delivery System 和 Specialty Mental Health Services 计划涵盖的同伴支持服务。社区卫生工作者服务与同伴支持服务截然不同，两者是相互独立的。
6.保健社工可在健康导航下提供哪些服务
在健康导航方面，CHW 可以帮助 Medi-Cal 会员：
- 获得医疗服务，包括寻找合适的医疗服务提供者和预约就诊
- 了解医疗保健系统并参与 Medi-Cal 会员自身的护理。
- 连接支持健康和减少障碍的社区资源，例如医疗翻译、交通、住房、公用事业和食品援助
- 作为医疗团队的一员，担任文化联络员，协助持证医疗服务提供者制定护理计划或治疗方案。保健社工还可以起草一份护理计划或治疗计划，确定保健社工的干预服务，该计划必须由持证医疗服务提供者审查和批准
- 开展外联和资源协调活动，鼓励和促进使用适当的预防服务
- 选择一位能够满足会员个人需求的初级保健提供者
- 协助会员注册或继续注册加州医保，包括支持会员获取与注册相关的必要文件，以及与改善会员健康目标和护理计划相关的其他政府或援助计划，如 CalWORKs 或 CalFresh 等。
7.您能否举例说明 CHW 如何为 Medi-Cal 会员提供健康导航服务？
CHW 在当地社区诊所与 Jane 见面，并向她解释她可能有资格通过 Medi-Cal 以及 CalWORKs 和/或 CalFresh 获得医疗保健服务。在会面过程中，CHW 会帮助 Jane 进行需求评估，通过了解 Jane 的个人情况（包括但不限于收入和家庭规模）来确定其是否符合 Medi-Cal 资格。在确定 Jane 可能符合 Medi-Cal 资格标准后，CHW 会协助 Jane 收集必要的文件，包括但不限于身份证明文件（如驾照或带照片的身份证、社会保障卡、移民文件副本）和收入证明文件（如近期工资单、已付福利金存根副本等）。然后，保健工作者会协助简在线填写申请表，并将所需文件上传到安全门户网站。然后，CHW 可以帮助 Jane 准备当地县办事处的后续行动，对于 CalWORKs 和 CalFresh 来说，后续行动可能包括面谈或电话访谈。最后，CHW 会定期与 Jane 当地县办事处指定的个案工作者进行跟进，以监测资格确定情况，并在必要时协助 Jane 完成任何缺失的文件。
8.如果 Medi-Cal 會員正在接受 Medi-Cal 管理性護理計劃根據 CalAIM 提供的加強護理管理 (ECM) 服務，他們是否也可以接受 CHW 服務？
CHW 服务可在 ECM 开始之前、ECM 结束之后或在会员不符合 ECM 资格或拒绝 ECM 的情况下提供。但是，在会员积极加入 ECM 期间，不能为其提交 CHW 计费代码。该排除仅适用于 Medi-Cal 会员个人层面，而非医疗服务提供者层面。许多提供 ECM 的社区组织（CBOs）也提供 CHW 服务，在政策和时间允许的情况下，CHW 可以在管理性医疗中提供服务。
9. 如果我有任何疑问，可以联系谁？
监督提供者和社区卫生工作者可以提出以下问题：
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’
电话服务中心电话：（800）541-5555。
福利部门，邮箱： CHWBenefit@dhcs.ca.gov