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 报告新病例和病例更新 - 在线表格​​ 

根据联邦和州法律,当会员获得和解、判决或奖励时,卫生保健服务部 (DHCS) 人身伤害 (PI) 计划须收回与责任第三方行为相关的 Medi-Cal 付费服务的资金。 以下信息将帮助您向 DHCS 提交正确的通知,但您必须完整填写相应的表格并检查其准确性。 出于安全目的,我们不接受数字媒体。
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报告新案例(步骤 1):​​ 

每起伤害请提交一份新案件通知,因为多次提交可能会导致处理延迟。 新案件通知必须包含以下内容以满足 W&I 法典第 14124.73(c) 条的报告要求:​​ 

1. Medi-Cal 会员受伤的日期。​​ 

2. 会员福利识别卡 (BIC) 上列出的 Medi-Cal ID 号码或社会安全号码。​​ 

3.责任第三者或保险人的联络方式。​​ 

4. 索赔管理员的联系信息,包括其索赔编号。​​ 

5. 代表责任第三人或保险人的任何辩护律师的联系方式。​​ 


DHCS 需要 30 天的时间发送确认收到通知的信函。 如果受伤方符合 Medi-Cal 资格,信中将详细说明 DHCS 的恢复权利和留置权程序。​​ 

您可在下面显示的会员 Medi-Cal 福利识别卡 (BIC) 上找到 Medi-Cal ID 号码。 会员的 Medi-Cal ID 号码由前 9 个字符组成,以“9”开头,后跟 7 个数字,最后以字母结尾。 如果您没有会员的 Medi-Cal ID 号码,您可以输入会员的社会安全号码。​​ 

带 ID 号的旧 BIC 已圈出​​ 新的 BIC,ID 号已圈出​​  

案例更新(第 2 步):​​                                                                                   

  1. 当会员完成 Medi-Cal 提供商的治疗或达成和解后,提供案例更新。 DHCS 将订购和审查付款记录,然后发送 Medi-Cal 留置权。​​ 
  2. 如果您有新的信息需要报告或有现有案件需要提供的文件,请提供案件更新信息。 出于安全目的,我们不接受数字媒体。​​ 

人身伤害(PI)​​                          

PI-步骤 1​​ 
报告新案件(人身伤害通知表)​​ 
PI-步骤 2​​ 
提供案例更新或文档(所有其他通知)​​       
PI-步骤 3​​ 
在线支付 Medi-Cal 留置权​​    

其他​​ 

请求未结案件的状态​​ 


工伤赔偿(WC)​​          

WC - 步骤 1​​ 
向现有索赔提交新的索赔通知或信息​​ 

  • 请注意:​​  仅当 DHCS 主张 Medi-Cal 留置权时才会提供答复。​​ 
WC - 第 2 步​​ 
网上支付​​  

杂项表格​​                      

收款人数据记录​​ 

管理式护理​​                                 

管理式护理单一成员提交​​ 
管理式护理多成员表格​​ 

上次修改日期: 7/7/2025 1:47 PM​​