医疗授权和索赔
授权流程
所有 CCS 诊断和治疗服务请求都必须使用服务授权请求 (SAR) 表格提交，正畸和牙科服务除外（所有必要的授权均由 Medi-Cal Dental 负责）。
仅活跃
Medi-Cal 提供商 可能会获得提供 CCS 计划服务的授权。 在 CCS 客户的资格期内，服务授权期限可能会有所不同。
提交 SAR 时的一些有用提示：
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提供商必须使用SAR 表格请求 CCS 服务。
注意：提供商应在提交 SAR 之前验证 CCS 资格。 -
在提交 SAR 时，提供者必须提交文件来证明医疗必要性。
将填妥的 SAR 表格连同支持文件通过传真或邮寄方式发送至相应的 CCS 县或地区办事处 。
所需支持文件的示例包括处方、临床就诊报告、物理治疗评估报告等。 没有支持文档的 SAR 将被退回给提供商以获取更多信息。
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提交给 CCS 的每份 SAR 都会接受医疗必要性的审查。
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如果 SAR 获得批准，授权书的副本将通过传真或邮件的方式发送给提供者和家人。
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如果 SAR 被拒绝，则会向客户、父母或法定监护人发送一份行动通知 (NOA) 或拒绝信的副本，其中包含拒绝服务的原因，并通过邮件将一份礼貌副本发送给提供商。
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如果 SAR 不完整且缺少证明医疗必要性的支持文件，CCS 将要求提供者提交更多信息。 在 CCS 收到所要求的信息之前，不会对 SAR 采取进一步行动。
如何避免 CCS 服务遭拒
CCS 计划要求对服务进行事先授权。 这意味着必须向 CCS 州办公室提交服务授权请求 (SAR) 以获得所有诊断和治疗服务的批准，紧急情况除外。 紧急服务的授权申请必须在服务日期后的下一个工作日结束前提交给 CCS。
索赔处理
除非客户居住在纳帕、圣马特奥、圣巴巴拉、圣路易斯奥比斯波、索拉诺、马林或尤洛县，否则已由 CCS 授权的服务索赔应直接提交给 Gainwell Technologies。 居住在这些县的客户由县组织的健康系统 (COHS) 提供服务，该系统已与该部门签约，作为 Medi-Cal 财政中介为这些县提供服务。
Kaiser Permanente 将负责为在 Kaiser Permanente 登记的符合 Medi-Cal 资格的 CCS 儿童和青少年提供护理，并将在 WCM 项目目前存在的以下县实施 WCM 项目：马林县、纳帕县、奥兰治县、圣马特奥县、圣克鲁斯县、索拉诺县、索诺玛县和尤洛县。 CCS 是针对这些县通过 Kaiser Permanente 接受医疗保健服务的会员提供的按人头计费的服务，服务有效期为 2024 年 1 月 1 日或之后。
以下是提交索赔时的一些有用提醒。
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提交已获 CCS 批准或授权的服务索赔。 未经 CCS 批准或事先授权的服务索赔可能会被拒绝。
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向已确认有资格获得 CCS 福利的客户提交所提供服务的索赔。 向非 CCS 客户或不再有资格获得 CCS 福利的客户所提出的服务索赔将被拒绝。
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及时向施乐公司或 COHS 提交索赔。
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提交为具有其他健康保险的客户提供的服务的索赔，并在索赔中附上福利说明 (EOB)。
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提交向以下县的客户提供的所有服务索赔：
账单问题
如果您有账单问题，请联系 Medi-Cal（电话：(916) 636-1980）（加州以外请拨打（800）541-5555）。 您还可以访问Medi-Cal 网站了解计费流程和更新信息。
