年度听力测试报告 PM 100 表格​​ 

• 听力测试PM 100年度报告（pdf）。请提交一份包含每个学区综合结果的表格。
  请注意：此表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送至听力保护计划 (HCP)。请遵循以下说明。​​ 
• 注意：填写之前请下载表格。 如果在线填写，“标签”导航/选择可能会混乱。​​ 
  

请注意​​ 

• 所有学区均需提交 PM 100《年度听力测试报告表》，无论是否申请 10 年级和/或 11 年级的豁免。​​ 
• PM 100 表格的提交截止日期为每年 6 月 30 日。​​ 
• 请在 PM 100 中包含您学校的 CDC 代码。​​ 
• 如果您不确定您的 CDS 代码号，请访问教育部的加州学校目录（不是 DHCS）。​​ 
• 请仅使用所提供的加利福尼亚州 HCP PM 100 表格(pdf)。​​  
• 需要 Adobe Acrobat Reader 才能填写表格。 您可以在Adobe 网站（不是 DHCS）上免费下载最新版本的 Acrobat Reader。​​   

保存和/或通过电子邮件发送您的表格​​ 

如果您打算保存和/或通过电子邮件发送表格，请按照以下说明操作​​   

• 需要 Adobe Acrobat 来保存 HCP PDF 表格。
  如果您没有 Adobe Acrobat Reader，可以从Adobe 网站（不是 DHCS）免费下载最新版本的 Acrobat Reader。​​   
• 将PM 100 表格（pdf）保存到您的计算机。​​ 
• 通过以下方式测试表单以确保您的数据已保存到您已保存到计算机的 PM 100 中：​​ 
• 在表格上输入您所在地区的名称​​ 
• 关闭表单并保存更改​​ 
• 重新打开表单以确保您的数据和/或更改已保存​​ 
• 继续在表格中输入您的数据。​​  
• 关闭表单并保存更改。​​ 
• 打开表单以确保您的数据已保存​​ 
• 您可以通过电子邮件、传真或邮寄的方式将您的表格发送给 HCP。 请参阅下面的邮寄说明。​​   
• 请​​  仅使用 HCP 提供的PM 100 表格(pdf)。​​   

邮寄说明​​ 

• 请注意：只有 PM 100 和/或 PM 359 表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送。 所有其他表格均需要原始签名和/或包含机密信息，并且必须邮寄至下面列出的 HCP 地址。​​ 
• 电子邮件：仅限 PM 100 和/或 PM 359 表格： hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
• 传真：仅限 PM 100 和/或 PM 359 表格：(916) 440-5316
  ​​ 
• 邮件：所有表格：​​ 
• 听力保护计划​​ 
  
• 儿童医疗服务​​ 
• Department of Health Care Services​​ 
• 邮局 邮箱 997413，密西西比州 8102​​ 
• 萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7413​​ 
• 问题：请将您的问题通过电子邮件发送至 HCP： hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​