• 申请费​​ ：金额为 730.00 美元的银行本票，抬头为卫生保健服务部​​ 
• Medi-Cal 提供商申请，DHCS 6204​​  （必须经过公证）​​ 
• Medi-Cal 披露声明，DHCS 6207​​  （必须经过公证）​​ 
• Medi-Cal 提供商协议，DHCS 6208​​  （必须经过公证）​​ 
• 与 CCA 相关的商业电子邮件​​ 
• 国家医疗服务提供者识别码 (NPI) 证明：​​  NPPES NPI 注册表​​  确认​​ 
• 联邦纳税人识别号 (TIN) 证明：IRS 信函 SS-4、IRS 表格 941、表格 8109-C 或信函 147-C​​ 
• 城市营业执照或豁免函​​ 
• 有效的州政府签发的身份证或驾驶执照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有个人的复印件）​​ 
• 经营名称 (DBA) 或虚构商业名称声明（仅当企业以与现有公司名称不同的名称运营时才需要）​​ 
• 一般责任保险​​ 
• 工伤赔偿保险​​ 
• 保证金或豁免函​​ 
• 国务卿​​  确认​​ 
• 公司章程或组织章程​​ 

请将完整的申请材料提交至：​​ 

Department of Health Care Services​​ 

综合护理系统科​​ 

提供者注册单位​​ 

1501 国会大道，密西西比州 4502​​ 

邮局 信箱 997437​​ 

萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7437​​ 

请注意：将包裹寄送至供应商登记部门​​  

请勿向提供商注册部门发送任何文件​​ 

如果你对申请要求有疑问，​​  丙​​ 全部 (916) 552-9105，选项 5，然后选项 2。​​  电子邮件询问可发送至WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 。​​