个人护理提供者 (INP) 申请要求​​ 

• Medi-Cal 提供者申请表，DHCS 6204 （无需公证）​​ 
• Medi-Cal披露声明，DHCS 6207 （无需公证）​​ 
• Medi-Cal 供应商协议，DHCS 6208 （无需公证）​​ 
• 国家医疗服务提供者识别码 (NPI) 证明： NPPES NPI 注册确认​​ 
• 消费者事务部(DCA) 许可证打印件​​ 
• 有效的州政府签发的身份证或驾驶执照​​ 
• 有效的基本生命支持（BLS）认证​​ 
• 专业责任（医疗事故）保险范围​​ 
• 恢复。描述您接受的护理培训和拥有的护理经验。​​ 
  仅限执业护士（LVN）申请人：请提供将负责持续监督的注册护士（RN）的姓名及其执照号码。仅限注册护士（RN）申请人：请提供过去五年中每个职位的工作时长明细，例如：每周 40 小时 x 每年 52 周 = 每年总工作时长。​​ 

请将完整的申请材料提交至：​​ 

Department of Health Care Services​​ 

综合护理系统科​​ 

提供者注册单位​​ 

1501 国会大道，密西西比州 4502​​ 

邮局 信箱 997437​​ 

萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7437​​ 

请注意：将包裹寄送至供应商登记部门​​ 

请勿向提供商注册部门发送任何文件​​ 

如果您对申请要求有任何疑问，请致电 (916) 552-9105，按 5，再按 2。电子邮件咨询可发送至WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 。​​