主页服务长期护理替代方案（以家庭和社区为基础的服务方案）老年人寄宿护理机构（RCFE）或成人寄宿机构（ARF）申请要求​​ 

养老院 (RCFE) 或成人院 (ARF) 申请要求​​ 

  • Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
  • 与 RCFE/ARF 相关的商务电子邮件​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • 联邦纳税人识别号 (TIN) 证明：IRS 信函 SS-4、IRS 表格 941、表格 8109-C 或信函 147-C​​ 
  • 城市营业执照或豁免函​​ 
  • 社会服务部颁发的机构执照​​ 
  • 有效的州政府签发的身份证或驾驶执照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有个人的复印件）​​ 
  • 经营名称 (DBA) 或虚构商业名称声明（仅当企业以与现有公司名称不同的名称运营时才需要）​​ 
  • 一般责任保险​​ 
  • 工伤赔偿保险​​ 
  • 保证金或豁免函​​ 
  • Secretary of State Confirmation​​ 
  • 公司章程或组织章程​​ 

请将完整的申请材料提交至：​​ 

Department of Health Care Services​​ 

综合护理系统科​​ 

提供者注册单位​​ 

1501 国会大道，密西西比州 4502​​ 

邮局 信箱 997437​​ 

萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7437​​ 

请注意：将包裹寄送至供应商登记部门​​  

请勿向提供商注册部门发送任何文件​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​