• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• Medi-Cal 提供者协议，DHCS 6208 （必须经过公证）
• 与 RCFE/ARF 相关的商务电子邮件
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• 联邦纳税人识别号 (TIN) 证明：IRS 信函 SS-4、IRS 表格 941、表格 8109-C 或信函 147-C
• 城市营业执照或豁免函
• 社会服务部颁发的机构执照
• 有效的州政府签发的身份证或驾驶执照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有个人的复印件）
• 经营名称 (DBA) 或虚构商业名称声明（仅当企业以与现有公司名称不同的名称运营时才需要）
• 一般责任保险
• 工伤赔偿保险
• 保证金或豁免函
• Secretary of State Confirmation
• 公司章程或组织章程

请将完整的申请材料提交至：

Department of Health Care Services

综合护理系统科

提供者注册单位

1501 国会大道，密西西比州 4502

邮局 信箱 997437

萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7437

请注意：将包裹寄送至供应商登记部门 

请勿向提供商注册部门发送任何文件

如果您对申请要求有任何疑问，请致电 (916) 552-9105，按 5，再按 2。电子邮件咨询可发送至WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 。