老年人住宅护理机构 (RCFE) 或成人住宅护理机构 (ARF) 申请要求
- 申请费：抬头为Department of Health Care Services 730.00美元银行本票
- Medi-Cal 医疗服务提供者申请表，DHCS 6204 （必须经过公证）
- Medi-Cal 信息披露声明，DHCS 6207 （必须经过公证）
- Medi-Cal 提供者协议，DHCS 6208 （必须经过公证）
- 与 RCFE/ARF 相关的商务电子邮件
- 国家医疗服务提供者识别码 (NPI) 证明： NPPES NPI 注册确认
- 联邦纳税人识别号 (TIN) 证明：IRS 信函 SS-4、IRS 表格 941、表格 8109-C 或信函 147-C
- 城市营业执照或豁免函
- 社会服务部颁发的机构执照
- 有效的州政府签发的身份证或驾驶执照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有个人的复印件）
- 经营名称 (DBA) 或虚构商业名称声明（仅当企业以与现有公司名称不同的名称运营时才需要）
- 一般责任保险
- 工伤赔偿保险
- 保证金或豁免函
- 国务卿确认
- 公司章程或组织章程
请将完整的申请材料提交至：
Department of Health Care Services
综合护理系统科
提供者注册单位
1501 国会大道，密西西比州 4502
邮局 信箱 997437
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7437
请注意：将包裹寄送至供应商登记部门
请勿向提供商注册部门发送任何文件
如果您对申请要求有任何疑问，请致电 (916) 552-9105，按 5，再按 2。电子邮件咨询可发送至WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 。