个人护理提供者 (INP) 申请要求​​ 

• Medi-Cal 提供商申请，DHCS 6204 （无需公证）
  ​​ 
• Medi-Cal 披露声明，DHCS 6207 （无需公证）
  ​​ 
• Medi-Cal 提供商协议，DHCS 6208 （无需公证）
  ​​ 
• 国家医疗服务提供者识别码 (NPI) 证明：​​  NPPES NPI 注册表​​  确认​​ 
• 消费者事务部(DCA) 许可证打印件​​ 
• 有效的州政府签发的身份证或驾驶执照​​ 
• 有效的基本生命支持 (BLS) 认证​​ 
• 专业责任（医疗事故）保险范围​​ 
• 恢复。描述为患者提供护理的培训和经验。​​ 
  仅适用于 LVN 申请人：提供将提供持续监督的 RN 的姓名以及 RN 的执照号码。
  仅适用于 RN 申请人：列出过去五年内每个职位的工作时间明细，例如每周 40 小时 x 每年 52 周 = 每年工作总小时数。​​ 

请将完整的申请材料提交至：​​ 

Department of Health Care Services​​ 

综合护理系统科​​ 

提供者注册单位​​ 

1501 国会大道，密西西比州 4502​​ 

邮局 信箱 997437​​ 

请注意：将包裹寄送至供应商登记部门​​  

请勿向提供商注册部门发送任何文件​​