临床研究与医疗政策部门
卫生保健服务部 (DHCS) 福利部 (BD) 的四个分支机构之一是临床研究和医疗政策分支机构，负责研究、制定、实施和监督 Medi-Cal 提供的大多数医疗保健服务的医疗保险和报销政策。
概述
当 BD 公司对Medi-Cal的医疗覆盖范围和报销政策做出决定时，BD 公司的临床顾问会与DHCS其他临床顾问合作，进行独立分析，并考虑诸多因素，包括但不限于：其他付款方（包括其他州的Medicaid Program的覆盖范围决定；联邦Medicare 、商业保险等的覆盖范围决定；联邦监管/政策机构（如美国食品药品监督管理局等）的指导；循证的、国家认可的临床实践指南和共识声明；以及同行评审的文献和随机对照临床研究/试验。 最终，BD 的临床顾问必须确保根据Medi-Cal添加的每项设备、测试/程序、服务和/或计费代码都符合联邦Medicaid Program的“医疗必要性”要求和其他承保门槛标准。
根据California福利与机构法第 14059.5 条： （a）对于 21 岁或以上的人来说，如果某项服务对于保护生命、预防重大疾病或重大残疾或缓解剧烈疼痛是合理且必要的，则该服务是“医疗必需的”或“医疗必要性的”。（b）（1）对于 21 岁以下的个人，如果一项服务符合美国法典第 42 篇第 1396d（r）（5）节规定的标准，则该服务是“医疗必需的”或“医疗必要性的”。根据 Medi-Cal 政策的规定，早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 服务在医学上是必要的，或者说是必要的，如果它们能够纠正或改善通过筛查发现的缺陷以及身心疾病和状况。
Medi-Cal 福利申请流程
BD 公司创建了 Medi-Cal 福利申请表 (MBR) (DHCS 8712)，任何请求 BD 公司考虑将特定设备、测试/程序、服务和/或计费代码添加为 Medi-Cal 福利的外部各方（例如，供应商、制造商、倡导者等）都必须填写此表。BD 将无法接受超出我们规定区域范围的保险政策或Program MBR。 如果 BD 收到用于此目的的 MBR，BD 会将 MBR 转交给相应的 DHCS 团队进行跟进。
提交 MBR 时，外部方必须完整解决表格中列出的第 1-9 项，并确保提交所有所需的支持文件或信息。 请注意，支持文档或信息必须以超链接形式提交和/或作为单独文件附加，并通过电子邮件与 MBR 表格一起提交给 BD。请注意，未能提交或完整填写 MBR 以及任何必要的支持文档或信息可能会导致 MBR 被退回，并且请求不会被评估。
根据覆盖请求的性质，BD 可能需要咨询其他 DHCS 部门，这可能会增加完成审查所需的时间；但是，平均而言，BD 需要大约一 (1) 个月的时间来完成对 MBR 上提供的信息的全面分析，并进行自己的独立研究，然后通过电子邮件回复。
投稿说明：
- 已完成的 MBR 和任何支持文件或信息必须通过电子邮件dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov 以电子方式提交给 BD。
- 请注意，MBR 和任何提交的支持文件均须根据 PRA 的规定进行披露（参见政府法典第 6250 节及以下条款）。
- 因此，BD 建议请求者不要提交任何机密或专有信息。
- For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.
资源
联系信息
如需联系 DHCS/BD 临床研究和医疗政策部门，请致电 (916) 345-8134 或发送电子邮件至dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov。您也可以邮寄邮件至以下地址：
卫生保健服务部-福利科
收件人：临床研究和医疗政策部门
女士4601
邮局 信箱 997417
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7417
笔记
- 请注意，BD 主要不负责制定家庭计划福利和服务（堕胎服务除外）、通过县行为健康服务系统提供的专业心理健康 (SMH) 和物质使用障碍 (SUD)/药物Medi-Cal组织服务系统 (DMC-ODS) 服务、门诊药物（包括医生管理的药物 (PAD)）、血液因子、验光、肠内营养、眼镜/眼镜制作或医疗用品的承保政策。 此外，BD 不负责以下特殊Program的承保政策： California Children's Services ( CCS ) Program 、计划生育、获取、护理和治疗 (FPACT) Program 、乳腺癌和宫颈癌治疗Program (BCCTP) 或遗传残疾人Program (GHPP)。
- 此外，请注意，如果承保请求需要 BD 获得额外的州和/或联邦政府的批准才能实施（例如，特定设备、测试/程序或服务不属于现有的福利承保类别），BD 可能无法发布最终的福利承保决定，您将通过电子邮件收到通知。