临床研究与医疗政策部门
卫生保健服务部 (DHCS) 福利部 (BD) 的四个分支机构之一是临床研究和医疗政策分支机构，负责研究、制定、实施和监督 Medi-Cal 提供的大多数医疗保健服务的医疗保险和报销政策。
概述
当 BD 公司对Medi-Cal的医疗覆盖范围和报销政策做出决定时，BD 公司的临床顾问会与DHCS其他临床顾问合作，进行独立分析，并考虑诸多因素，包括但不限于：其他付款方（包括其他州的Medicaid Program的覆盖范围决定；联邦Medicare 、商业保险等的覆盖范围决定；联邦监管/政策机构（如美国食品药品监督管理局等）的指导；循证的、国家认可的临床实践指南和共识声明；以及同行评审的文献和随机对照临床研究/试验。 最终，BD 的临床顾问必须确保根据Medi-Cal添加的每项设备、测试/程序、服务和/或计费代码都符合联邦Medicaid Program的“医疗必要性”要求和其他承保门槛标准。
根据California福利与机构法第 14059.5 条： （a）对于 21 岁或以上的人来说，如果某项服务对于保护生命、预防重大疾病或重大残疾或缓解剧烈疼痛是合理且必要的，则该服务是“医疗必需的”或“医疗必要性的”。（b）（1）对于 21 岁以下的个人，如果一项服务符合美国法典第 42 篇第 1396d（r）（5）节规定的标准，则该服务是“医疗必需的”或“医疗必要性的”。根据 Medi-Cal 政策的规定，早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 服务在医学上是必要的，或者说是必要的，如果它们能够纠正或改善通过筛查发现的缺陷以及身心疾病和状况。
Medi-Cal 福利申请流程
BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.
提交 MBR 时，外部方必须完整解决表格中列出的第 1-9 项，并确保提交所有所需的支持文件或信息。 请注意，支持文档或信息必须以超链接形式提交和/或作为单独文件附加，并通过电子邮件与 MBR 表格一起提交给 BD。请注意，未能提交或完整填写 MBR 以及任何必要的支持文档或信息可能会导致 MBR 被退回，并且请求不会被评估。
根据覆盖请求的性质，BD 可能需要咨询其他 DHCS 部门，这可能会增加完成审查所需的时间；但是，平均而言，BD 需要大约一 (1) 个月的时间来完成对 MBR 上提供的信息的全面分析，并进行自己的独立研究，然后通过电子邮件回复。
投稿说明：
- 已完成的 MBR 和任何支持文件或信息必须通过电子邮件dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov 以电子方式提交给 BD。
- 请注意，MBR 和任何提交的支持文件均须根据 PRA 的规定进行披露（参见政府法典第 6250 节及以下条款）。
- 因此，BD 建议请求者不要提交任何机密或专有信息。
- For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.
资源
联系信息
如需联系 DHCS/BD 临床研究和医疗政策部门，请致电 (916) 345-8134 或发送电子邮件至dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov。您也可以邮寄邮件至以下地址：
卫生保健服务部-福利科
收件人：临床研究和医疗政策部门
女士4601
邮局 信箱 997417
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7417
笔记
- Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
- 此外，请注意，如果承保请求需要 BD 获得额外的州和/或联邦政府的批准才能实施（例如，特定设备、测试/程序或服务不属于现有的福利承保类别），BD 可能无法发布最终的福利承保决定，您将通过电子邮件收到通知。