注意：您的 1095-B 表格是 IRS 的医疗保险证明，无需填写或提交给 DHCS。​​  

请保留此表格作为您的记录。 要了解有关联邦和州个人授权的更多信息，请参阅以下信息和链接。 新的加州个人强制令 (SB 78) 于 2020 年 1 月 1 日生效。​​ 

DHCS 每年 1 月 31 日或之前通过 Medi-Cal 将表格 1095-B 邮寄给拥有 MEC 的个人。​​ 

联邦个人强制保险​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

表格 1095-B 将报告 Medi-Cal 受益人在日历年内收到的 MEC 月份。如果受益人选择申报纳税，DHCS 会将您的 MEC 信息发送给 IRS，并且受益人无需向 IRS 提供 1095-B 表格。 受益人应保留 1095-B 表作为记录，作为他们在纳税年度内获得健康保险的证明。​​  

表格 1095-B 不需要填写或提交给 DHCS。​​  

根据《国内税收法典》第 6055 条，加州卫生保健服务部 (DHCS) 从 2016 年 1 月开始每年向所有 Medi-Cal 受益人发放国内税收局 (IRS) 表格 1095-B。​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

为确保表格 1095-B 包含正确的信息，受益人应联系其所在县的人力服务机构，报告新地址、收入、就业或家庭规模等变化。 未能报告变更可能会导致 1095-B 表格上的延迟和信息不准确。​​ 

加州个人强制令 (SB 78)​​ 

随着加州参议院第 78 号法案 [2019 年法规第 38 章] 的通过，加州制定了个人强制保险，也称为加州个人强制保险。 该法律要求个人拥有 MEC，否则须向加利福尼亚州缴纳罚款。 该法令通常要求每个加州居民从 2020 年 1 月 1 日起加入并维持 MEC。 不满足此要求或未获得豁免的加州人必须支付罚款。​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

样本信件和 1095-B 表格​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

1095-B 表样本：该表将与以下三封样本信之一一起邮寄给您。​​   

将此信息与您的其他税务信息一起保存。 您无需将其退还给 DHCS。​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

每封 1095-B 表格的邮寄都会包含一封信，解释 1095-B 表格的用途。 DHCS 在邮寄 1095-B 表时使用三种不同的字母：​​ 

原件信函样本：该信函与特定纳税年度的 1095-B 表原件一起邮寄。这是 DHCS 每年邮寄 1095-B 表时使用的信件。
原信样本（英文）
原信样本（西班牙文）

重印信函样本：当受益人要求重印某一纳税年度的 1095-B 表时，该信函将随重印表一起邮寄。
重印信函样本（英文）
重印信函样本（西班牙文）

更正信函样本： 当 Medi-Cal 记录发生变化，需要 DHCS 更正之前在特定纳税年度的原始 1095-B 表中报告的信息时，将随更正 1095-B 表一起邮寄。
更正信函样本（英文）
更正信函样本（西班牙语）

要求采取行动通知样本 (NFRA)：此通知由 DHCS 发出，通知受益人他们的加州医疗保险记录可能包含错误信息。 通常，错误的原因是 Medi-Cal 记录中的姓氏和/或社会保险号与联邦报税时使用的不一致。
NFRA 样本（英文）
NFRA 样本（西班牙语）​​