注意：您的 1095-B 表格是 IRS 的医疗保险证明，无需填写或提交给 DHCS。​​ 

请妥善保管此表格以作记录。如需了解更多关于联邦和州个人强制医保的信息，请参阅以下信息和链接。新的California个人强制医保法案（SB 78）于1月1 、 2020生效。​​ 

DHCS 每年 1 月 31 日或之前通过 Medi-Cal 将表格 1095-B 邮寄给拥有 MEC 的个人。​​ 

联邦个人强制保险​​ 

平价医疗法案》（ACA）要求个人拥有符合最低标准的医疗保险，即 "最低基本保险"（MEC）。这项要求也被称为 "ACA 个人强制要求 "或 "联邦个人强制要求"。​​ 

1095-B 表格将报告 Medi-Cal 受益人在日历年内获得的 MEC 月份数。DHCS 会将您的 MEC 信息发送给 IRS，如果受益人选择申报纳税，则无需向 IRS 提供 1095-B 表格。受益人应保留 1095-B 表格作为记录，以证明他们在纳税年度内获得了医疗保险。​​ 

1095-B 表格无需填写或提交给 DHCS。​​ 

根据《国内税收法典》第 6055 条，加州卫生保健服务部 (DHCS) 从 2016 年 1 月开始每年向所有 Medi-Cal 受益人发放国内税收局 (IRS) 表格 1095-B。​​ 

如对此通知有任何疑问，或需了解有关 1095-B 表格的更多信息，请联系 DHCS 的Medi-Cal 帮助热线 1-844-253-0883的客服人员。​​ 

为确保 1095-B 表格包含正确的信息，受益人应联系其所在县的人力服务机构，报告诸如新地址、收入、就业或家庭规模变化等变更。未报告变更可能会导致 1095-B 表格出现延误和信息不准确。​​ 

California个人强制保险（SB 78）​​ 

随着加州参议院第 78 号法案 [2019 年法规第 38 章] 的通过，加州制定了个人强制保险，也称为加州个人强制保险。 该法律要求个人拥有 MEC，否则须向加利福尼亚州缴纳罚款。 该法令通常要求每个加州居民从 2020 年 1 月 1 日起加入并维持 MEC。 不满足此要求或未获得豁免的加州人必须支付罚款。​​ 

加利福尼亚州特许权税局 (FTB) 负责通过州税申报程序评估授权和任何可能的罚款。如需了解有关加州医疗保健强制要求的更多信息，请访问 FTB 网站，使用资源部分下标有 "加州个人强制要求 (SB 78) "的链接。​​ 

样本信件和 1095-B 表格​​ 

DHCS 的信函和表格有英文版和西班牙文版。​​ 

1095-B 表样本：该表将与以下三封样本信之一一起邮寄给您。​​ 

将此信息与您的其他税务信息一起保存。 您无需将其退还给 DHCS。​​ 

注意： DHCS 会从 1095-B 表格中删除受益人社会保障号码的前五位数字和出生日期，以保护受益人的身份。​​ 

每封 1095-B 表格的邮寄都会包含一封信，解释 1095-B 表格的用途。 DHCS 在邮寄 1095-B 表时使用三种不同的字母：​​ 

原始信函样本：此信函与特定纳税年度的原始 1095-B 表格一起寄出。这是DHCS用于寄送年度1095-B表格的信函。
原始信函样本（英文）
原始信函样本（西班牙文）

重印信函样本：当受益人要求重印特定纳税年度的 1095-B 表格时，此信函将随重印的表格一同寄出。
重印信函样本（英文）
重印信函样本（西班牙文）

更正信函样本：当 Medi-Cal 记录发生变更，需要 DHCS 更正先前在特定纳税年度的原始 1095-B 表格中报告的信息时，此信函将随更正后的 1095-B 表格一起寄出。
更正信函样本（英文）
更正信函样本（西班牙文）

请求采取行动通知样本 (NFRA) ：此通知由 DHCS 发送，旨在告知受益人其 Medi-Cal 记录可能包含不正确的信息。通常情况下，这种错误是由于 Medi-Cal 记录上的姓名和/或社会安全号码
联邦纳税申报表上使用的信息不符造成的。NFRA 示例（英语）
NFRA 示例（西班牙语）​​