临床研究与医疗政策部门
卫生保健服务部 (DHCS) 福利部 (BD) 的四个分支机构之一是临床研究和医疗政策分支机构，负责研究、制定、实施和监督 Medi-Cal 提供的大多数医疗保健服务的医疗保险和报销政策。
概述
当 BD 为 Medi-Cal 制定医疗保险和报销政策时，BD 的临床顾问将与 DHCS 的其他临床顾问合作，进行独立分析并考虑多种因素，包括但不限于：其他付款人的承保范围决定，包括其他州的医疗补助计划；联邦医疗保险、商业保险等的承保范围决定；联邦监督/政策机构（如联邦食品药品管理局等）的指导；基于证据的、全国公认的临床实践指南和共识声明；同行评审的文献和随机对照临床研究/试验。 最终，BD 的临床顾问必须确保根据 Medi-Cal 添加为福利的每项设备、测试/程序、服务和/或计费代码均符合适当的“医疗必要性”要求和联邦医疗补助计划承保的其他门槛标准。
根据加州福利和机构法典第 14059.5 条： (a) 对于 21 岁或以上的个人，当某项服务对于保护生命、预防严重疾病或严重残疾、或缓解剧烈疼痛而言是合理且必要的时，该服务即为“医疗上必要的”或“医疗必需的”。 (b)(1) 对于 21 岁以下的个人，如果服务符合美国法典第 42 篇第 1396d(r)(5) 节中规定的标准，则该服务属于“医疗必需”或“医疗必需”。 根据 Medi-Cal 政策规定，早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 服务如果能够纠正或改善通过筛查发现的缺陷和身心疾病和状况，则具有医疗必要性或属于医疗必需品。
Medi-Cal 福利申请流程
BD 已创建 Medi-Cal 福利申请 (MBR) (DHCS 8712)，任何外部方（例如，提供商、制造商、倡导者等）都必须填写该申请，以请求 BD 考虑添加特定设备、测试/程序、服务和/或计费代码作为 Medi-Cal 福利。 BD 将无法接受我们所定义区域之外的覆盖政策或计划的 MBR。 如果 BD 为此目的收到 MBR，BD 会将 MBR 重定向至适当的 DHCS 团队进行跟进。
提交 MBR 时，外部方必须完整解决表格中列出的第 1-9 项，并确保提交所有所需的支持文件或信息。 请注意，支持文档或信息必须以超链接形式提交和/或作为单独文件附加，并通过电子邮件与 MBR 表格一起提交给 BD。请注意，未能提交或完整填写 MBR 以及任何必要的支持文档或信息可能会导致 MBR 被退回，并且请求不会被评估。
根据覆盖请求的性质，BD 可能需要咨询其他 DHCS 部门，这可能会增加完成审查所需的时间；但是，平均而言，BD 需要大约一 (1) 个月的时间来完成对 MBR 上提供的信息的全面分析，并进行自己的独立研究，然后通过电子邮件回复。
投稿说明：
资源
联系信息
要联系 DHCS/BD 的临床研究和医疗政策部门，请致电 (916) 345-8134 或发送电子邮件至dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov。 您也可以通过以下地址给我们邮寄：
卫生保健服务部-福利科
收件人：临床研究和医疗政策部门
女士4601
邮局 信箱 997417
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7417
笔记
- 请注意，BD 的主要职责不是制定家庭计划福利和服务（堕胎服务除外）、通过县行为健康服务系统提供的专业心理健康 (SMH) 和物质使用障碍 (SUD)/药物医疗有组织交付系统 (DMC-ODS) 服务、门诊药物（包括医生管理的药物 (PAD)）、血液因子、验光、肠内营养、眼镜/制造或医疗用品）的覆盖政策。此外，BD 不监督以下专业计划的覆盖政策：加州儿童服务 (CCS) 计划、计划生育、获取、护理和治疗 (FPACT) 计划、乳腺癌和宫颈癌治疗计划 (BCCTP) 或遗传残疾人计划 (GHPP)。
- 此外，请注意，如果承保请求需要 BD 获得额外的州和/或联邦政府的批准才能实施（例如，特定设备、测试/程序或服务不属于现有的福利承保类别），BD 可能无法发布最终的福利承保决定，您将通过电子邮件收到通知。
