Medi-Cal 第十九条报销的常见问题 (FAQ)​​ 

卫生保健服务部 (DHCS) 制定了这些常见问题解答，以便为当地合作伙伴提供有关第十九条报销的更多指导和说明。 DHCS 将根据需要更新此网页以回答其他问题。​​ 

一般信息​​ 

1. 第十九条是什么？​​ 

《联邦法规》第 42 篇第 432 节（ 42 CFR 432 ）要求将第 XIX 篇设立为医疗补助计划。 这些法规对培训进行了定义，并描述了医疗补助人员配备和培训费用的联邦财政参与（FFP）率以及其他要求。 DHCS 是单一州机构，负责管理该州的医疗补助 (Medi-Cal) 计划并遵守所有联邦法规和规定，包括与第十九条报销相关的法规和规定。​​ 

由于 Medi-Cal 是一项联邦“报销”计划，因此向 Medi-Cal 成员提供 Medi-Cal 服务、符合 Medi-Cal 计划要求并申请与 Medi-Cal 成员的管理和提供服务相关的合格支出的当地合作伙伴可能有资格从联邦政府获得部分支出的报销。 当地合作伙伴获得的 Medi-Cal 计划支出的报销主要通过 Title XIX FFP 获得。​​ 

2. DHCS 和 CDPH 之间的合同涵盖哪些有资格获得第十九条资助的项目？​​ 

有资格获得第十九条资助的 MCAH 项目包括青少年家庭生活项目 (AFLP)、黑人婴儿健康 (BIH) 项目、综合围产期服务项目 (CPSP)、信息和教育 (I&E) 项目、围产期公平倡议 (PEI) 和加州家庭访问项目 (CHVP)。​​ 

3. 第十九条补偿金有哪些不同的费率？​​ 

联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 规定，对于 Medi-Cal 计划正确和有效管理所需的大部分费用，可以非增强费率 (50/50) 报销。​​ 

社会保障法（SSA）第 1903（a）（2）条明确规定，75% 的联邦匹配额用于技术熟练的专业医务人员（SPMP）以及直接支持州机构或任何其他公共机构的此类人员的工作人员的报酬和/或培训。 证明其拥有由国家或州认可的医疗执照或认证机构颁发的医疗执照、证书或其他文件，或由专业医疗机构认证的学院或大学颁发的医学学位。 根据联邦法规的定义，“专业教育和培训”是指完成两年或更长时间的课程，获得医学相关专业的学位或证书。​​ 

4. 如果某一特定分类（例如，执业护士（LVN）等）的认证或执照所需的课程时间少于 2 年，会发生什么情况？​​   

42 CFR 432.50(d)(1)(ii)相关部分规定：“专业教育和培训是指完成 2 年或更长时间的课程，获得医学相关专业的学位或证书。” （强调添加）。 因此，除非获得 CMS 的明确批准，否则获得学位或证书的课程本身必须为 2 年或更长时间，而学位或证书后的经验（例如在职培训）将不符合 2 年的要求。​​  

5. 非联邦份额要求是什么？​​ 

当地合作伙伴必须提供合格的非联邦资金（即当地县/市/州资金）才有资格获得匹配的第十九条报销。​​ 

6.​​   地方卫生管辖区 (LHJ) 是否必须记录客户作为 Medi-Cal 会员的身份才能申请第十九条报销？​​ 

LHJ 必须记录客户的状态以证明该会员在提供服务时已加入 Medi-Cal[GA1]。 LHJ 还需要记录客户何时具有推定资格。​​ 

SPMP 要求和分析​​ 

7. 使用 SPMP 有哪些规则？​​ 

SPMP 执行的活动必须需要使用他们的专业医疗知识、培训和/或专业知识。 当地合作伙伴必须拥有一份由州政府签署的机构信息表和 TXIX SPMP 证明，以验证是否满足要求。 SPMP 分类包括标题 42、CFR第 432.2和432.50节以及 SPMP 分类文件中描述的医疗专业人员。​​ 

8. 对于第十九条规定而言，“雇主-雇员”关系意味着什么？​​ 

根据42 CFR 432.2 ，SPMP 是公共机构雇员，例如医生、牙医、护士和其他专业人员，他们在医疗保健领域或适当的医疗实践方面接受过专业教育和培训。 例如，DHCS 直接雇用 SPMP（例如医生和护士），他们提供医疗政策指导，并且 DHCS 为他们在 Medi-Cal 计划上的工作索取 75% 的 FFP。 除了直接雇用 SPMP 之外，DHCS 还与其他州实体（包括加利福尼亚州公共卫生部 (CDPH)）签订了多项机构间协议 (IA)，以允许 CDPH 为其部分 SPMP 员工申请增强的 Title XIX 资金，并允许与 CDPH 有具体合同安排的地方公共机构做同样的事情。​​ 

与加州公共卫生部 (CDPH) 签订合同的地方公共机构必须向 CDPH 提供明确保证，建立和维持明确的雇主-雇员关系，如协议资金申请 (AFA) 流程中所述。 这种关系对于满足 CDPH 和加州卫生保健服务部 (DHCS) 之间的跨机构协议 (IA) 的要求至关重要。 根据 IA，DHCS 向 CDPH 偿还使 Medi-Cal 成员在地方层面受益的孕产妇、儿童和青少年健康 (MCAH) 计划支出，而 CDPH 则向当地公共机构偿还费用。​​ 

雇主与雇员关系的确认通过 AFA 提交中必须包含的两份文件来证明：​​ 

• 详细职责说明：
  每位接受 IA 资助的员工都必须有一份全面的职责说明，其中明确说明他们的角色、职责以及他们将在 MCAH 计划中执行的工作范围。 职责说明确保员工与计划目标的一致性以及对州和联邦要求的遵守情况清晰。 它应该包括：​​ 

• 职位名称和分类。​​ 
• 与 Medi-Cal 服务相关的任务和职责描述。​​ 
• 为 Medi-Cal 活动和其他功能分配时间（如适用）。​​ 
• 监督和报告关系。​​ 

• 组织结构图：
  组织结构图必须附有职责说明，以直观的方式展示地方公共机构内的报告结构和监督机制。 该图表表明：​​ 

• 组织内员工的安排。​​ 
• 监督关系以确保问责制和项目监督。​​ 
• 将 IA 资助的角色整合到更广泛的组织结构中。​​ 

最终，“雇主-雇员”关系涉及对当地合作伙伴正在做的事情以及他们为从事 MCAH 计划的非 SPMP 和 SPMP 员工索取的费用进行分析和评估，并且与往常一样，当地合作伙伴必须保留适当的雇主-雇员关系支持文件，并在州或联邦审计时根据要求提供给 CDPH/DHCS。​​ 

9.如果当地合作伙伴与某个组织签订了分包合同作为其 MCAH 计划的一部分，那么如果分包组织的员工向 Medi-Cal 成员提供服务，他们是否有资格获得第十九条资助？​​ 

是的，直接受雇于当地合作伙伴的员工（即在工资单上）以及分包员工均有资格获得第十九条资助，只要他们符合所有其他适用的联邦法规和有关第十九条申请的规定，并且以符合 DHCS 和 CDPH 政策的方式这样做。请注意，对于分包员工，当地合作伙伴必须确保为第十九条 (Title XIX) 资金索取的任何费用都用于为 Medi-Cal 成员提供涵盖的 MCAH 服务、帮助 Medi-Cal 成员获得 MCAH 涵盖的服务和支持，和/或协助将更多个人纳入 Medi-Cal 计划（即与注册相关）。最后，当地合作伙伴必须保存适当、全面的雇主与雇员关系（即法律或专业关系）以及所有其他必要要素的支持文件，并在要求或审计时提供给 CDPH、DHCS 和/或州和联邦控制机构。​​ 

10. 哪些分类可能有资格获得增强的 SPMP Title XIX 报销（75％）？​​ 

根据 42 CFR 第 432.2 和 432.50 条以及相关国家政策，可能符合条件的 SPMP 分类包括以下内容：​​ 

• 医生​​ 
• 注册护士​​ 
• 执业护士​​ 
• 医师助理​​ 
• 执业护士​​ 
• 牙医​​ 
• 牙齿卫生员​​ 
• 注册牙科助理​​ 
• 营养师（拥有营养学/营养学学士学位并在营养师注册委员会注册）​​ 
• 拥有医学专业或社会工作硕士学位的执业临床社会工作者 (LCSW)​​ 
• 执业临床心理学家​​ 
• 执业听力学家​​ 
• 执业物理治疗师​​ 
• 执业职业治疗师​​ 
• 执业言语治疗师​​ 
• 执业婚姻家庭治疗师​​ 

请参阅SPMP 分类文档。​​ 

11.支持人员可以享受增强费率吗？​​ 

是的。根据联邦法规，直接支持人员有资格获得增强型 FFP。根据该规定，秘书、速记和复印人员以及文件和记录文员提供文书服务，直接支持SPMP 的职责，由 SPMP 直接监督，并且与 Medi-Cal 处于雇主-雇员关系，如问题 7 所述。该机构的组织结构图上应清楚地标明这种关系。
 
12. 哪些分类不符合增强型 SPMP Title XIX 报销条件（75%），而可以按非增强型 Title XIX 报销（50%）报销？​​ 

SPMP 仅包括医疗保健领域的专业人士。 SPMP 不包括非医疗健康专业人士，例如公共管理人员、医疗预算主管、分析师或公共援助或医疗补助计划的高级经理。
根据联邦指导和州政策，以下是不属于 SPMP 分类的示例：​​ 

• 拥有社会工作硕士学位，但没有 LCSW 执照​​ 
• 拥有公共卫生硕士学位（MPH）​​ 
• 健康教育顾问 (HEC)​​ 
• 社区卫生工作者 (CHW)​​ 

13. 如何确定某项活动是否有资格获得增强型 SPMP Title XIX 报销（75%）？​​ 

对于任何 Title XIX 增强型 SPMP 索赔（75/25），当地县合作伙伴应始终进行双管齐下的分析，其中包括考虑职位分类和正在执行的活动。 为此，当地县合作伙伴应提出以下要求：​​ 

• 问题 1：该职位是否被视为具有潜在资格的 SPMP 分类？​​ 
• 如果是，那么您可以继续回答问题2。​​ 
• 例如：医生、护士等。​​  
• 如果“否”，则分析到此停止，并且您将声称非增强型（50/50）第十九条。​​ 
• 例如：社区卫生工作者等。​​ 
• 问题 #2：所执行的具体活动是否需要SPMP 的专业医学知识、培训和/或专业知识？​​ 
• 如果“是”，那么您将描述该活动以及为 CDPH/DHCS 和审计事件提供和维护适当的支持文件。​​ 
• 例如：对孕妇进行产妇抑郁症筛查。 这需要特定的医疗执照和技能。​​ 
• 如果答案为“否”，那么尽管该职位可能符合 SPMP 资格，但活动却不符合，因此您将申请非增强型（50/50）Title XIX。​​ 
• 例如：如果一个潜在的 SPMP 合格分类正在从事不需要 SPMP 知识、培训和/或专业知识的行政或其他工作，那么它将没有资格获得增强型（75/25）Title XIX 索赔。​​ 
  

文献与时间研究​​ 

14. 什么是时间研究？​​ 

时间研究是第十九条索赔的主要文件来源，用于确定与 FFP 匹配和不匹配的人员时间百分比。 为了申请 Medi-Cal Title XIX 资金，当地合作伙伴员工必须记录研究期间所有员工在所有项目中实际工作的时间。​​ 

15.如果需要时间学习，应该怎么做？​​ 

应该对每季度使用 TXIX 的员工进行一个月的时间研究，并占所有人员时间的 100％。 当地合作伙伴必须使用 CDPH 批准的时间研究格式。​​ 

16. 时间研究的文件必须保留多长时间？​​ 

地方和县合作伙伴负责保存文件，以便签约的州机构和 DHCS 能够核实和证实至少三个财政年度的第十九条索赔。​​ 

具体计划和基本 Medi-Cal 百分比​​ 

17. 哪些费用是允许的，哪些是不允许的，以及/或者如何利用资金来支持孕产妇、儿童和青少年健康 (MCAH)、黑人婴儿健康/围产期公平倡议 (BIH/PEI)、青少年家庭生活计划 (AFLP) 和加州家庭访问计划 (CHVP)？​​ 

允许的费用包括所有员工的人员可报销活动的百分比和运营费用，包括员工差旅和培训、举办展台以鼓励参与 Medi-Cal、开发社区资源指南以推广涵盖的 Medi-Cal 健康服务等。​​ 

不允许的费用包括客户活动（研讨会、毕业典礼、[RK2] [WK3] [RA4] 等）；与会员一起进行的以非 Medi-Cal 覆盖服务为重点的家访或部分家访；由其他联邦和州计划资助的非 Medi-Cal 计划的外展、计划规划和政策制定活动；以及为获得庇护所、住房和交通而提供的援助，以获得非 Medi-Cal 相关服务，[RK5] [WK6] [EJ7] 等。​​ 

有关额外允许费用和不允许费用的更多信息，请参阅CDPH 财政手册的 FFP 指导附录。​​ 

18. “基本 Medi-Cal 百分比”是多少？它如何适用于 MCAH、BIH/PEI、AFLP 和 CHVP 的 Title XIX？​​ 

基本 Medi-Cal 百分比是指该计划年龄范围内参加 Medi-Cal 的个人与 LHJ 内非 Medi-Cal 成员的百分比。 该百分比由 MCAH 部门每两年计算一次，且必须得到 CMS 的批准。 它无法被改变或替代。如果索赔单位无法确定实际客户数量，则必须使用基本 Medi-Cal 百分比。​​ 

“基本 Medi-Cal 百分比”适用于 MCAH、BIH/PEI、AFLP 和 CHVP 的第 XIX 条，通过时间研究摘要使用“Medi-Cal 百分比”来确定向符合 FFP 资格的 Medi-Cal 成员提供的服务的百分比。 这些摘要概括了 MCAH 计划预算中确定的工作人员的所有计划的所有活动和所花费的时间。 该摘要根据“基本 Medi-Cal 百分比”确定了人员与运营费用的匹配百分比、MCAH 可报销活动的金额以及 Title XIX 可报销活动的金额。​​ 

19. 员工可以申请高于基本 Medi-Cal 百分比的 Medi-Cal 百分比吗？​​ 

工作人员应尽可能根据每个账单代码的实际客户数量计算 Medi-Cal 百分比。 如果不可能的话，工作人员可以使用如上所述的基本 Medi-Cal 百分比，该百分比可能因各个账单代码而异。​​ 

要对同一名工作人员使用多个 Medi-Cal 百分比，该机构必须：​​ 

• 通过预算模板（I）论证工作表向（AFA）提交用于计算的数据来源和方法。​​ 
• 验证每个财政年度是否有数据变化或工作量变化。 如果有变化，则需要向寻求不同 Medi-Cal 百分比的员工提交更新的方法，以供其在每个财政年度进行审查和批准。​​ 
• 维护方法、客户数量、次要文件以及任何其他用于审计目的的证实文件。​​ 

20. 应如何对 MCAH、BIH/PEI、AFLP 和 CHVP 的 Title XIX 活动进行编码？​​ 

所有第十九条可报销活动均通过其相应的 FFP 功能代码进行识别，每个活动均标记为 #1 至 #12。​​ 

联系信息​​ 

21.如果我对第十九条索赔有其他疑问，我可以在哪里获取更多信息？​​ 

如果您对第十九条申领有其他疑问，DHCS 已创建了“第十九条申领工具包”，该工具包托管在 DHCS 的新第十九条申领网站上。​​ 

22. 如果我对第十九条申索还有其他疑问，我可以联系谁？​​ 

如果您对第十九条索赔和报销还有其他疑问，请发送电子邮件至 DHCS，地址为Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov 。​​ 

常用缩略词词汇表​​