The following are forms for the California Children’s Services Program.

如果您沒有看到所需的表格，請查看是否可透過兒童醫療服務目錄訂購，或與我們聯絡，我們將盡力滿足您的要求。

• CCS計畫資格認定申請表（DHCS 4480，06/25）
  • 其他語言： 阿拉伯語 、 亞美尼亞語 、 柬埔寨語 、 繁體中文 、 波斯語 、 印地語 、 苗語 、 日語 、 韓語 、寮 語 、 勉語 、 旁遮普語 、 俄語 、 西班牙語 、他加祿 語 、 泰語 、 烏克蘭語 、 越南語
• Microsoft 商業智慧帳戶啟用/停用請求（DHCS 4074、09/18）
• 加州兒童服務機構概況介紹（MC 2142，09/07） 
• 加州兒童服務醫療報告（DHCS 4014，06/07） 
• CCS 客戶牙科和矯正服務授權請求(DHCS 4516, 09/15) 
• CCS 醫療／治療計劃服務同意書(DHCS 4027, 04/26 修訂) 
  • Alt: Spanish DHCS 4027 （修訂於 07/26）
• CCS/GHPP 放電計畫服務授權請求 (SAR) (DHCS 4489, 09/15) 
• CCS 藥物治療計劃(DHCS 4505, 09/07) 
• CCS醫療治療專案治療評估計畫( DHCS 4098, 09/07) 
• CMS 網路帳戶請求（DHCS 4513，05/13） 
• CMS Net County 系統管理者安全與保密宣誓協議(DHCS 9093, 05/13) 
• CMS Net Medical Therapy 專案 (MTP) 治療師表( DHCS 4510, 05/13) 
• CMS 淨變更請求（DHCS 4511、05/13） 
• 溝通障礙中心申請（DHCS 4582，02/08） 
• 建立 CCS/GHPP 客戶服務授權請求 (SAR) (DHCS 4509, 09/15) 
• 金融卡(MC 2213, 09/07)
• 健康保險資訊（MC 2600，09/07）
  • 其他:西班牙語 
• 維護和/或運輸授權（DHCS 9086，02/08）
  • 其他:西班牙語 
• 主索引拒絕通知（DHCS 4087，06/07）
• 加州醫療補助健康保健計畫資格資料系統 (MEDS) 帳戶請求( DHCS 4512, 05/13) 
• 醫療治療單位摘要（MC 2113 P，09/07） 
• 敘述表（MC 2320，09/07） 
• 新建議 CCS/GHPP 客戶服務授權請求 (SAR) (DHCS 4488, 09/15) 
• 病患病史記錄（DHCS 4015 U，01/08） 
• 病患治療紀錄(MC 2946, 09/07)  
• CCS 特殊護理中心名錄更新表（DHCS 4507，01/08）