經常問的問題
2026 年 3 月更新
Program完整性意味著納稅人的錢用在了正確的地方：用來照顧需要幫助的人。 DHCS 利用強有力的監督、先進的數據分析、審計、詐欺調查、暫停付款、成本追回、終止供應商合約以及與執法部門的合作，來預防和處理詐欺、浪費和濫用行為，並追究不法分子的全部責任。
在 Medi-Cal 中，「欺詐、浪費和濫用」是什麼意思？
當 Medi-Cal 資金被濫用或透過非法行為取得時，就會發生詐欺、浪費和濫用。這可能包括對從未提供的服務進行收費、對所提供的服務進行錯誤編碼、提交虛假資訊、虛報資格或對不必要的醫療服務/福利收費。這也可能涉及某些計劃，例如向個人提供金錢、禮物或其他獎勵，以換取他們申請福利，或向現有成員提供金錢、禮物或其他獎勵，以換取他們分享 Medi-Cal 身份信息，最終這些信息被用於提交虛假索賠。這些行為違反了Program規則，並佔用了真正需要照顧的人的資源。
DHCS 如何預防、發現和處理詐欺行為？
醫療服務提供者註冊：在醫療服務提供者能夠為Medi-Cal會員提供服務之前， DHCS會進行嚴格的審核以防止欺詐，具體措施包括：
核實所需的執照和證書；
檢查聯邦和州排除名單；
所有權詳情以識別被禁止的個人採集；
對高風險採集者進行調查；
遵循Medicaid補助提供者註冊彙編》中的聯邦指南；
未能滿足註冊要求的潛在提供者將被禁止參與該Program ，從而防止瞭如果允許這些提供者參與可能會發生的欺詐行為。 DHCS也會對已註冊的醫療服務提供者進行監督
以確保他們持續符合Program要求，並根據聯邦指南對提供者進行重新認證。審計與調查：一支由審計員、宣誓調查員、臨床醫生和數據科學家組成的跨學科團隊，在全州各地的辦事處監控醫療服務提供者和加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 的索賠情況，以發現並製止濫用行為，具體措施包括：
使用先進的數據分析技術來檢測異常的計費模式。
對高風險供應商進行審計和調查。防範詐欺的目標之一是儘早發現並阻止詐欺行為
防止其擴散。對於基於可信詐欺指控的嚴重案件，將移交California司法部Medi-Cal詐欺和虐待老人部門
進行刑事和民事訴訟。與Health Plan的特別調查部門合作，分享數據，協調調查，加強全州範圍內的詐欺檢測。 此次合作使防範詐欺成為DHCS和Health Plan
責任。第三方責任及追償部門：加州醫療保健服務部 (DHCS) 確保 Medi-Cal 僅在其他方不承擔責任的情況下支付費用
包括：從人身傷害和事故案件、工傷賠償申請以及遺產中追回款項
利用留置權
抵銷和法律訴訟追回不當付款。在適當情況下，將費用轉嫁給Other Health Coverage 。
加州醫療補助計劃Medi-Cal資格：加州醫療保健DHCS透過以下方式確保只有符合資格的人才能獲得Medi-Cal ，從而防止資金濫用：
核查收入、居住地、移民身份、殘疾狀況和身分。
申請及續約時均需審核資格（每年審核一次，部分成年人自 2027 年起每六個月審核一次）。
使用電子核查來確認訊息，防止在多個州重複註冊。
每季對各縣進行審計，以確保資格規則得到遵守。
當DHCS發現詐欺行為時會發生什麼事？
DHCS 採取下列措施迅速保護 Medi-Cal 和納稅人的金錢：
- 停止向接受調查的提供商付款
- 暫停或移除Program中的欺詐性供應商
- 將基於可信的欺詐指控而發生的嚴重案件移交California司法部進行刑事或民事訴訟。
- 透過法律行動追回資金
我該如何保護我的Medi-Cal受益人身分識別卡（ BIC ）？
- 在接受醫療服務時，切勿將您的基本識別碼 (BIC) 透露給已註冊的 Medi-Cal 醫療服務提供者或授權代表以外的任何人。
- 小心以現金、禮品卡或其他獎勵換取您的 Medi-Cal 或個人資訊的詐騙，尤其是當他們提供您未要求或與此無關的服務或治療來換取您的資訊時。
- 留意一些警訊，例如意外收到的帳單或關於你未曾使用或申請過的福利的郵件。
- 如果您懷疑有濫用行為，請聯絡您當地的縣辦事處申請補辦卡，並透過 DHCS 的「停止 Medi-Cal 詐欺」聯絡選項舉報可疑詐欺行為。
我是加州醫療補助計劃（Medi-Cal）的提供者。如果我懷疑我的國家醫療服務提供者識別碼（NPI）被濫用，我該怎麼辦？
大多數Medi-Cal的醫療服務提供者都致力於誠實地為患者服務，並遵守Program規則。 如果您認為您的 NPI 被詐欺性使用，請立即採取行動保護您的診所和 Medi-Cal 資源。透過「停止 Medi-Cal 詐欺」選項向 DHCS 舉報疑似濫用行為。舉報時，請提供您的 NPI、任何濫用詳情（如日期、索賠編號或涉及的付款人）以及任何證明文件（如匯款單或螢幕截圖）。NPI是公開的，但是醫療服務提供者應採取一切合理措施，確保其NPI不會被濫用。
防止濫用您的NPI（國家提供者識別碼）的提示：
- 定期監控您的帳單活動，查看是否有異常索賠或您未提供的服務，或未知的帳單人/付款人。
- 保護您的憑證，並限制只有授權人員才能存取。
- 就詐欺風險和報告義務對您的團隊進行培訓。
- 保持執照和證書有效，並遵守加州醫療Program Medi-Cal的要求。
- 警惕詐騙，如懷疑有濫用行為，請儘早檢舉。請核實您在NPPES上列出的個人資料信息，例如執業地點、分類、聯絡方式，並更新任何不正確的資訊。您也可以透過 NPPES 直接舉報疑似濫用行為，以標記該記錄。
- 如果您的 NPI 被濫用，您或許可以獲得一個新的 NPI，但您需要透過NPPES完成所有必要的要求。
我該如何報告可疑的詐欺、浪費或濫用？
任何人都可以舉報疑似詐欺行為——包括 Medi-Cal 會員和 Medi-Cal 提供者（醫生、牙醫、行為健康專業人員、藥房、醫療用品供應商等）。檢舉可以匿名。
- 24小時服務專線：(800) 822-6222
- 在線的</ b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud .aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- 郵寄地址：
Medi-Cal詐欺投訴 – 受理部門
審計與調查部門
郵政信箱 997413，MS 2500
Sacramento ，郵編 95899-7413