經常問的問題
2026 年 3 月更新
計劃的完整性意味著納稅人的錢花在正確的地方：照護需要的人。 DHCS 使用強大的監督、先進的資料分析、稽核、詐欺調查、暫停付款、成本回收、終止提供者的合約，以及與執法單位的合作，來預防和處理詐欺、浪費和濫用問題，並追究不良行為者的全部責任。
在 Medi-Cal 中，「欺詐、浪費和濫用」是什麼意思？
當 Medi-Cal 的資金被濫用或透過非法行動被盜用時，就會發生詐欺、浪費和濫用的情況。這可能包括為從未提供的服務開立帳單、編碼歪曲所提供的服務、提交虛假資訊、歪曲資格或收取不必要的醫療服務/福利費用。 這也可能涉及有人向個人提供金錢、禮物或其他獎勵，以交換其申請福利，或向現有會員提供其 Medi-Cal 身份資訊，最終用於提交虛假索賠的計劃。這些行為違反了計劃規則，並奪走了真正需要照護的人的資源。
DHCS 如何預防、偵測和處理詐騙？
醫療服務提供者註冊：在醫療服務提供者為 Medi-Cal 會員提供服務之前，DHCS 會進行嚴格的檢查，以防止詐騙，方法包括
核實所需的執照和認證
檢查聯邦和州的排除清單
審查所有權詳細資料，以識別被禁止的個人
對風險較高的提供者進行實地視察
必要時進行指紋和背景調查
遵循Medicaid 提供者註冊彙編中的聯邦準則
未符合註冊要求的準醫療服務提供者會被有效地禁止參與計劃，從而防止潛在的詐欺發生，如果這些服務提供者被允許參與計劃的話。 DHCS 還會對登記的醫療服務提供者進行監督，以確保他們繼續符合計劃要求，並根據聯邦指引重新審核醫療服務提供者。
審計& 調查：由全州各地辦事處的稽核人員、宣誓調查員、臨床醫生和資料科學家組成的跨領域團隊，透過以下方式監控醫療服務提供者和 Medi-Cal 索賠，以偵測和阻止濫用：
使用先進的資料分析來偵測不尋常的帳單模式。
審核和調查高風險提供者。 預防詐欺的目標之一是在詐欺計劃擴散之前盡早識別和阻止它們。
根據可信的欺詐指控，將嚴重的案件轉介至加州司法部的 Medi-Cal 欺詐和虐待長者部門進行刑事和民事起訴。
與健康計劃的特別調查單位合作，以分享資料、協調調查，並在全州範圍內加強詐騙偵測。這種合作使預防詐欺成為 DHCS 和醫療計劃的共同責任。
第三方責任和追討處：DHCS 透過以下方式確保 Medi-Cal 僅在無其他方應負責任的情況下支付費用：
從傷害和事故案件、工傷賠償索賠和遺產中追討金錢。
使用留置權、抵銷和法律行動來收回不當付款。
適當時將費用轉移到其他健康保險。
Medi-Cal 資格：DHCS 透過以下方式確保只有符合資格者才能獲得 Medi-Cal，以防止濫用資金：
檢查收入、居住地、移民身份、殘障身份和身份。
在申請和續期時審核資格（每年一次，部分成人自 2027 年起每六個月一次）。
使用電子支票確認資訊，防止在多個州重複註冊。
每季稽核各縣，以確保符合資格規定。
當 DHCS 發現詐欺時會發生什麼事？
DHCS 採取下列措施迅速保護 Medi-Cal 和納稅人的金錢：
- 停止向接受調查的提供商付款
- 將欺詐的醫療服務提供者暫停或除名
- 根據可信的欺詐指控，將嚴重案件轉交加州司法部進行刑事或民事起訴
- 透過法律行動追回資金
我該如何保護我的加州醫療保險受益人識別卡 (BIC)？
- 接受醫療護理時，切勿將您的 BIC 分享給除已登記的 Medi-Cal 醫療服務提供者或授權代表以外的任何人。
- 小心以現金、禮品卡或其他獎勵換取您的 Medi-Cal 或個人資訊的詐騙，尤其是當他們提供您未要求或與此無關的服務或治療來換取您的資訊時。
- 留意一些警訊，例如意外收到的帳單或關於你未曾使用或申請過的福利的郵件。
- 如果您懷疑有濫用的情況，請聯絡您當地的 縣辦公室 索取補發卡，並透過 DHCS 在 Stop Medi-Cal Fraud（停止 Medi-Cal 詐騙 ）網站的聯絡選項報告懷疑 詐騙 。
我是 Medi-Cal 提供者。 如果我懷疑我的全國提供者識別碼 (NPI) 被濫用，該怎麼辦？
大多數加州醫療補助計劃（Medi-Cal）的醫療服務提供者都致力於誠實地為患者服務，並遵守計劃規則。如果您認為您的 NPI 被詐欺性使用，請立即採取行動保護您的診所和 Medi-Cal 資源。透過「停止 Medi-Cal 詐欺」選項向 DHCS 舉報疑似濫用行為。舉報時，請提供您的 NPI、任何濫用詳情（如日期、索賠編號或涉及的付款人）以及任何證明文件（如匯款單或螢幕截圖）。NPI是公開的，但是醫療服務提供者應採取一切合理措施，確保其NPI不會被濫用。
防止濫用您的NPI（國家提供者識別碼）的提示：
- 定期監控您的帳單活動，查看是否有不尋常的索賠或您沒有提供的服務，或未知的開票人/付款人。
- 保護您的憑證，並限制只有授權人員才能存取。
- 就詐欺風險和報告義務對您的團隊進行培訓。
- 保持執照和認證的最新狀態，並遵循 Medi-Cal 計劃的要求。
- 對騙局保持警覺，如果懷疑被濫用，請及早報告。 驗證您在NPPES上列出的個人資料，例如執業地點、分類、聯絡資訊，並更新任何不正確的資訊。 您也可以直接透過 NPPES 報告可疑的濫用情況，以標示該記錄。
- 如果您的 NPI 已被濫用，您或許可以取得新的 NPI，但您需要透過NPPES 完成所有必要的要求。
我該如何報告可疑的詐欺、浪費或濫用？
任何人都可以舉報疑似詐欺行為——包括 Medi-Cal 會員和 Medi-Cal 提供者（醫生、牙醫、行為健康專業人員、藥房、醫療用品供應商等）。檢舉可以匿名。
- 24/7 熱線：(800) 822-6222
- 在線的</ b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud .aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- 郵寄地址：
Medi-Cal 詐欺投訴 – 受理部門
審計與調查部門
郵政信箱 997413，MS 2500
加州薩克拉門托市，郵編 95899-7413