家 Medi-Cal 藥局收費標準及價格

Medi-Cal 藥局收費標準及價格

Medi-Cal涵蓋藥房福利，包括處方藥和非處方藥 (OTC)、一次性門診醫療用品以及透過Medi-Cal Rx Program為會員提供的腸內營養配方。 Medi-Cal Rx Program涵蓋的藥房福利報銷可能包括原料成本、配藥費和管理費，具體費用取決於索賠和會員的資格。 此外，Medi-Cal 還涵蓋醫生管理的藥物（PADs）、醫療用品和失禁用品，這些費用透過醫療保健通用程序編碼系統 (HCPCS) 代碼在醫療索賠中進行計費。醫療索賠中藥房福利的定價是基於每單位藥品的單獨成本，而整體索賠金額將包含藥房供應商的百分比加價。

自 4 月1 、 2017或之後的服務日期起， Medi-Cal Program 1涵蓋的任何門診藥物的報銷金額為以下兩者中的較低者：

  • 實際購置成本（AAC）加上專業配藥費。AAC 等於以下各項中的最小值：
    • 國家藥品採購成本（NADAC），或在沒有NADAC資訊時，採用批發採購成本（WAC）。
    • 最高允許原料成本（MAIC），
    • 聯邦上限（FUL），
  • 藥局的慣常收費。

注意：因特殊包裝而產生的額外產品成本不予報銷（例如，使用單位、改良單位劑量或單位劑量）。

Medi-Cal Rx 涵蓋的藥物

Medi-Cal 處方藥和非處方藥的報銷方式為：以藥品成本乘以藥品單位數，再加上每次索賠的配藥費。

  • 例如：（阿莫西林 500 毫克，每顆 1 美元）乘以 30 顆膠囊等於 30 美元，另加配藥費。

Medi-Cal Rx 一次性門診醫療用品和腸內營養配方按單位（每單位、毫升或克）乘以單位數加上 23% 的加價進行報銷。

  • 例如：（每支1.00美元的筆Needles ）乘以30 Needles等於30.00美元，再加上23%的加價（6.90美元）。
  • 向藥房供應商報銷的腸內營養配方金額為合約清單中列出的每單位估計採購成本 (EAC)，加上 23% 的加價。對於大多數門診醫療用品，2011 年第97號議會法案仍然影響腸內營養索賠；每筆已支付的索賠都會減少 10%，從而降低藥房供應商的整體報銷額。  

有關具體的報銷方法信息，請參閱以下連結中的 Medi-Cal Rx 提供者手冊：

Medi-Cal處方藥局Program
類別		2026年8月藥局費率
費率資訊
處方藥和非處方藥的成分成本第 4.6.1 節和 4.6.3 節Medi-Cal處方藥提供者手冊
專業配藥費第 4.6.2 節Medi-Cal處方藥提供者手冊
複方處方Medi-Cal補助計劃處方藥提供者手冊第 4.6.7 節
血液因子第 4.6.16 節Medi-Cal處方藥提供者手冊
340B 藥局索賠Medi-Cal補助計劃處方藥提供者手冊第 4.6.5 節
疫苗接種費第 4.6.18 節Medi-Cal處方藥提供者手冊
兒童疫苗Program第 15.9.1 節 Medi-Cal 處方藥提供者手冊

Medi-Cal 處方藥專業配藥費

Medi-Cal Rx 採用兩級專業配藥費，根據藥房的年度淨索賠量（包括 Medicaid 和非 Medicaid 索賠量）計算，具體如下：

  • 每年淨理賠少於 9 萬起 = 13.20 美元
  • 每年淨理賠額達 9 萬起或以上 = 10.05 美元

配藥費將作為對藥房供應商的補償添加到每筆索賠中。

Medi-Cal處方藥查詢工具

藥物查詢工具是Medi-Cal Rx 網站上的工具，允許任何人在Medi-Cal Rx Program中搜尋藥物的國家藥物代碼 (NDC) 或藥物名稱。 該工具將得到增強，以顯示每單位的報銷金額，並將繼續允許用戶搜尋承保藥物、確定哪些藥物需要事先授權、確定藥物是否有代碼 1 限制、藥物是通用名還是品牌名，以及具體的國家藥品代碼 (NDC)。以下資訊列於藥品查詢工具：

  • 標籤名稱（這將是品牌名稱或通用名稱）
  • NDC （品牌藥和仿製藥的具體NDC代碼）
  • 藥物類型（品牌藥或通用名藥）
  • 事先授權（說明某種藥物是否需要事先授權，並提供「Medi-Cal 事先授權提交指南」的連結。）
  • 代碼 1 （說明某種藥物是否具有代碼 1（必須滿足特定診斷或疾病狀況的要求），並提供指向合約藥物清單 (CDL) 的鏈接，用戶可以在該清單中查找具體的代碼 1 限制。）
  • （即將推出）單價（這是該藥物的單價。該金額不包含配藥費或加價，並基於第一數據銀行最新的定價資訊。第一資料銀行是加州醫療補助計劃Medi-Cal Rx Program ）的藥品資料庫來源。 ）

Medi-Cal涵蓋的醫療用品和腸內營養配方

Medi-Cal Rx Program涵蓋特定的門診醫療用品和腸內營養配方，前提是這些用品和配方列在承保清單或合約清單上。 這些福利的報銷金額會根據承保價格或合約價格按單位、克或毫升計算而有所不同。藥局供應商每筆索賠可獲得 23% 的加價補償。Medi-Cal Rx 網站上的以下連結提供了這些福利的價格資訊清單：

藥局福利Resource
合約藥品和健保產品清單Medi-Cal處方藥合約清單（CDL）
合約腸內營養產品清單Medi-Cal Rx 簽約腸內營養配方清單
加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 涵蓋的處方藥用品清單承保醫療用品產品說明和計費信息

使用 HCPCS 代碼提交的醫療索賠中的 Medi-Cal 報銷藥房福利

Medi-Cal 涵蓋醫生管理的藥物（PADs）、一次性門診醫療用品和失禁用品，這些費用均透過醫療保健通用程序編碼系統 (HCPCS) 代碼在醫療索賠中計費。醫療索賠中涉及的藥房福利定價是基於單價計算的，最終索賠金額將包含藥房供應商的加價百分比。有關涵蓋的藥房福利的具體 HCPCS 代碼費率，請參閱以下資源。

藥局福利Resource
加州Medi-Cal計劃涵蓋的醫療程序，包括週邊動脈疾病 Medi-Cal 依手術代碼計費
PADs 提供者手冊 醫生管理藥物（PAD）報銷方法
PAD報銷率 Medi-Cal 針對週邊動脈疾病 (PAD) 的最高報銷限額
藥劑師服務政策和收費資訊藥劑師服務
一次性門診醫療用品和失禁用品政策、計費和費率信息藥局供應商手冊 | Medi-Cal 供應商

聯絡 DHCS

如有任何疑問或意見，請寄至藥局福利部門信箱： medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

1 California福利與機構法典第 14105.45 條 

2 97 號眾議院議案藥房費用減收 10% | DHCS