保護Medi-Cal
California如何保障納稅人的錢
DHCS是美國最大的Medicaid機構，透過超過 30 萬個醫療服務提供者的網路為 1,400 萬加州居民提供服務，平均每天提供 450 萬項服務。 保護 Medi-Cal 免受欺詐、浪費和濫用需要極大的奉獻精神、投資和不懈的監督。這就是它的實際效果。
一支致力於打擊詐欺的隊伍
Program完整性是一項核心使命，背後有實質的資源支持：
- DHCS五分之一的員工（佔整個部門的 20% 以上）專門從事Program完整性工作。
- A&I 的年度預算近 1 億美元，為全州九個辦事處的 700 多個職位提供資金，進行審計、調查、供應商監督、合規性審查和其他Program誠信活動。
規模
- 僅過去五年就完成了 26,000 多項審計和調查。
- 每個月都會收到 1700 多個線索和推薦，每個線索和推薦都會根據其可信度、經濟影響以及對會員的潛在危害進行篩選。
- 自 2021 年以來，司法部 Medi-Cal 詐欺控制部門已收到 700 多起可信的詐欺指控。
- 五年內，超過5000家供應商因涉嫌詐欺而被暫停營業。
數十億人受到保護
California擁有全美規模最大的Medicaid詐欺控制部門，無論從預算或人員配備來看都是如此，這反映了保護全美最大的Medicaid Program所需的規模。 Medicaid補助詐欺控制部門 (MFCU) 是由美國衛生與公眾服務部監察長辦公室認證和監督的專門州執法機構，負責調查和起訴Medicaid提供者欺詐以及虐待和忽視病人的行為。 在California ，這個部門是California司法部下屬的Medi-Cal詐欺和虐待老人部門 (DMFEA)。 在2025 財年 (FY) ，OIG 報告了California的以下情況。
- 各州中最大的MFCU營運預算：州和聯邦資金合計7,440萬美元。
- 各州中最大的MFCU員工團隊：290名員工。
- 全國最大的調查案件數量之一：截至 2025 財年末，共有 1,052 起調查案件未結，在所有 MFCU 中排名第二。
- California MFCU 報告稱，2025 財年總追回金額超過 1.02 億美元，其中包括 7,090 萬美元的刑事追回款和 3,120 萬美元的民事追回款。 在 53 個 MFCU 中， California總追回金額排名全國第七，刑事追回金額排名全國第五。
- 重要的執法成果：43 項定罪（33 項為詐欺罪，10 項為虐待或忽視病人罪）和 25 項民事和解及判決。California在全國定罪總數排名中位列第七，在民事和解及判決方面排名第六。
DHCS報告：
- 五年內， Program完整性節省總額超過 20 億美元，其中包括制裁、費率影響以及防止不良行為者註冊所避免的成本。
- 五年內共籌到：超過 40 億美元。
- 醫療管理計畫詐欺追回率：每位會員每月 1.22 美元，幾乎是全國平均 0.45 美元的 3 倍。
捕獲更多，速度更快。
移交執法部門進行刑事調查的案件數量大幅增加，反映出 Medi-Cal 的偵查和監管力度有所加強。DHCS 利用數據分析來識別可疑的計費模式，審查透過 24/7 Medi-Cal 詐欺熱線和合作機構提交的線索，在醫療服務提供者註冊 Medi-Cal 之前對其進行篩選，並調查可信的詐欺指控。當證據達到法律要求的門檻時，DHCS 會將案件移交給 DMFEA 進行可能的刑事調查和起訴。
- 2023-24 財政年度：36 起可信的詐欺指控被移交刑事調查，涉及 87 人。
- 2024-25 財政年度：66 件轉介案件，涉及 237 人（成長 172%）。
- 2025-26 財年：111 起轉介，涉及 317 人－比上年增長 34%。
準確率超越全國基準
聯邦政府要求每個州每三年對其Medicaid Program進行一次獨立的準確性審計，稱為支付錯誤率測量 (PERM)。 審計人員審查部分案件檔案，以檢查會員資格是否被正確確定以及付款是否準確處理。這可能包括文書或文件問題，例如缺少簽名或文件不完整，以及詐欺行為。California最近一次PERM審查發現：
- 會員資格準確率： California對Medi-Cal資格的核實準確率達到 94.1%（錯誤支付率為 5.9%），高於 6.2% 的全國平均水平。
- 整體支付準確率：綜合所有Medi-Cal支付情況來看， California的錯誤率為 8.1%，低於全國平均 8.9%。
利用數據打擊欺詐
DHCS利用先進的分析技術來偵測和應對Medi-Cal Program完整性所面臨的威脅。 這些工具幫助揭露了一個跨國犯罪網絡，該網絡利用竊取的身份資訊向加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 收取從未提供的臨終關懷服務費用。調查結果如下：
- 對14家涉嫌詐欺的臨終關懷機構提起訴訟。
- 查明2.67億美元的州和聯邦不當支付款項。
- 供應商暫停服務或取消會員資格。
- 與California公共衛生部合作進行吊銷執照的工作。
- 向California司法部移交刑事案件。
- 新的保障措施旨在加強監管，防止未來發生詐欺行為。
這個例子反映了DHCS在保護公共資源和確保成員獲得適當照護方面的更廣泛承諾。過去兩年，全州執法部門已吊銷 280 多家臨終關懷機構的執照，展開 300 多項調查，並將 100 多人移交刑事指控。
建構更強大的系統
防範詐欺並非一勞永逸。每一次調查、審計和執法行動都會為DHCS提供關於不法分子如何運作的新資訊。DHCS 利用這些經驗教訓，透過更好的篩選、更嚴格的核實、更聰明的分析、更嚴格的支付控制和更快的執法，不斷加強 Medi-Cal 的建設。近期改進包括：
- 加強對供應商的篩選和所有權驗證，包括在供應商參與 Medi-Cal 之前，更嚴格地驗證其所有權、業務營運、資格和組織關係。
- 先進的詐欺分析和人工智慧驅動的監控有助於比傳統監管方法更早發現異常的計費模式、可疑的網路、身分盜竊計劃和新出現的詐欺風險。
- 改善會員身分和居住地驗證，包括加強註冊保障措施和強化居住地審查，旨在防止使用被盜身分進行欺詐性註冊或異地註冊。
- 新的預付款控制措施可在資金發放前阻止可疑索賠，包括驗證要求和對高風險服務的自動索賠編輯。
- 利用即時驗證、安全電子提交和增強文件審查來改善Program監督的數位驗證工具。
- 擴大利用管理和醫療必要性審查流程，以確保服務在整個護理過程中保持適當性，而不僅僅是在登記或授權時。
- 加強DHCS、醫療管理計劃、執法部門以及州和聯邦合作夥伴之間的協調，以加快調查速度、共享情報，並在發現詐欺行為時更快地做出反應。
無論問題涉及臨終關懷詐欺、藥房詐騙、交通濫用、身分盜竊或其他新出現的威脅，DHCS 都將繼續加強保護 Medi-Cal 的系統。目標很簡單：及早制止詐欺行為，保護納稅人的錢，並確保資源能惠及依賴這些資源的加州民眾。