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Medi-Cal 社區保健員 (CHW) 服務-診所常見問題 (FAQ)

The 以下 常見問題解答 提供 額外的 指導 和 澄清 至 Medi-Cal 有關 CHW 服務和聯邦合格健康中心（FQHC），農村健康診所（RHCs）和部落診所的提供商和成員。有關 CHW 服務的更多信息， 請 請參閱 該 Medi-Cal 社區 保健 員服務 一般 資訊常見問題 。 工人服務。

診所

  1. 根據 Medi-Cal 社區健康工作者政策，聯邦合格醫療中心 (FQHC) 或鄉村醫療中心 (RHC) 能否擔任監督提供者？

不。根據加州醫療補助州計劃和現行的 Medi-Cal 政策，監督提供者只能是：持證提供者；醫院；《聯邦法規》第 42 篇第 440.90 節定義的門診診所，其中包括印第安人健康服務 (IHS) 諒解備忘錄 (MOA) 638 診所和部落 FQHC藥房；

  1. 如果聯邦合格醫療中心 (FQHC) 和鄉村醫療中心 (RHC) 不能作為監管提供者，這是否意味著它們不能在其執業過程中僱用和利用社區健康工作者 (CHW) 服務？

現行的 Medi-Cal 政策並不禁止 FQHC 及 RHC 在其實踐中僱用 CHW 和提供 CHW 服務。事實上，許多 FQHC 和 RHCs 目前僱用和提供 CHW 服務，作為其全面基層醫療服務的一部分。

但是，如下面的問題 #6 和 #7 所述，這些服務不予報銷。

  1. 社區健康工作者 (CHW) 如何向為 Medi-Cal 管理式醫療會員提供服務的 FQHC 和 RHC 收費？

為參加管理式醫療計劃 (MCP) 並透過其指定的管理式醫療計劃 (MCP) 獲得醫療保健服務的 Medi-Cal 會員提供服務的 FQHC 和 RHC 可以向其 MCP 收取 CHW 服務費用。根據《福利與機構法典》（WIC）第 14087.325(d) 條，Medi-Cal MCP 必須以不低於 Medi-Cal MCP 對簽約的 FQHC 或 RHC 支付的金額和水平的方式向其支付費用，前提是這些服務是由其他非 FQHC 或 RHC 類型的提供者提供的。聯邦合格醫療中心 (FQHC) 和鄉村醫療中心 (RHC) 必須在向加州醫療保健服務部 (DHCS) 提交的年度結算請求中報告所有收到的用於提供社區衛生工作者 (CHW) 服務的 Medi-Cal MCP 付款，除非此類付款是管理式醫療財務激勵付款，該付款已排除在結算流程之外。

  1. MCP 是否需要向 FQHC 和 RHC 支付 CHW 服務費用？

是的。 MCP 必須依照 Medi-Cal 收費標準向 FHC 和 RHC 支付 CHW 服務費用，且不得低於該標準（另請參閱上文第 3 題）。對於與 FQHC 和 RHC 診所按人頭付費的 MCP 而言，CHW 服務已包含在按人頭付費中。CHW 服務不被視為 PPS 可計費服務，也不符合 MCP 差額費率（綜合）支付條件。有關當前 MCP 計費、索賠、付款和訪問要求，請參閱All-Plan Letter (APL) 24-006 。

  1. 在對帳過程中，MCP 的付款是否已報告給 DHCS？

是的除非該等付款屬於調節程序中排除了管理照護理財經激勵金融補助金，否則 FQHC 和 RHCS 須在提交給 DHCS 提交的年度調節報告中報告所收到的所有 MCP 付款。  

  1. 聯邦合格醫療中心 (FQHC) 和鄉村醫療中心 (RHC) 能否從衛生與公共服務部 (DHCS) 獲得社區健康工作者 (CHW) 服務的預付制 (PPS) 報銷？

不。根據 WIC 第 14132.10 (g) 節和加州醫療補助州計劃附件 4.19-B，只有與指定醫生和其他非醫生健康專業人員的就診才能獲得 PPS 報銷。社區衛生工作者提供的服務不屬於 PPS 合格就診；相反，它們被歸類為「附帶」醫生服務，不符合 PPS 報銷條件。DHCS 也指出，PPS 費率旨在補償 FQHC 和 RHC 所有允許的 Medi-Cal 服務（包括 CHW）的平均預計每次就診費用，這些費用已經包含在他們的費率中，因此這也是 FQHC 和 RHC 不能單獨收取 CHW 服務費用的另一個原因。

  1. 聯邦合格醫療中心 (FQHC) 和鄉村醫療中心 (RHC) 能否從加州醫療保健服務部 (DHCS) 獲得社區健康工作者 (CHW) 服務的差額「補貼」？

不。依WIC第14132.100(h)條規定，DHCS 會向 FQHC 和 RHC 報銷從 MCP 收到的款項與 FQHC 或 RHC 根據 PPS 就符合資格的就診應收到的款項之間的差額。由於 CHW 服務不屬於 PPS 合格訪問，且不按 PPS 費率報銷（如上文第 4 題所述），因此不允許差額「包銷」付款。

  1. 如果 FQHC 或 RHC 的 PPS 費率中沒有 CHW 服務的費用，並且選擇添加該服務，那麼流程是什麼？

如果 FQHC 或 RHC 在其 PPS 費率中沒有含有 CHW 服務費用，而且選擇加入該服務，則如果他們符合條例中列明的特定標準以適應其他服務，則可能符合《WIC》第 14132.100 (e) 條的服務範圍變更。

  1. 對於從其 PPS 費率中剔除藥房服務的 FQHC 和 RHC 而言，考慮到自 10 月1日、 2024起藥房被列為監督提供者，這是否會改變 Medi-Cal CHW 福利的任何方面？

截至 10 月1 ， 2024 ，Medi-Cal 註冊藥房提供者可以監督 CHW，並就支持藥房服務的涵蓋 CHW 服務進行收費，例如健康教育、健康導航、篩選和評估以及個人支持或倡導。社區衛生工作者不能提供任何需要專業執照的藥學相關服務。因此，與 FQHC 或 RHC 關聯的註冊藥房提供者，如果其藥房服務不按 PPS 費率計費，則可以向支援藥房服務的 CHW 服務收費。與 FQHC 或 RHC 關聯的註冊藥局提供者不得向 CHW 收取不支援藥局服務或已反映在 FQHC 或 RHC 的服務範圍或現有 PPS 費率中的服務費用。

根據WIC第14132.100條第(k)款，聯邦合格醫療中心 (FQHC) 和鄉村醫療中心 (RHC) 可以選擇將藥房服務從 PPS 報銷率中剔除，並按服務收費的方式獲得藥房服務的報銷。當選後，與藥局服務相關的費用將從 FQHC 或 RHC 的 PPS 費率中扣除。從 FQHC 或 RHC 的服務範圍中分離出來的藥房，將作為獨立的醫療服務提供者加入 Medi-Cal，並擁有唯一的國家醫療服務提供者識別號碼 (NPI)。

  1. IHA-MOA 診所和部落 FQHC 能否獲得 CHW 服務的報銷？

是的DHCS 按照醫療 FFS 補償率向 IHS-MOA 診所和部落 FQHC 的 CHW 服務退款。此外，關於部落 638 診所四牆的診所規定不適用於按 Medi-Cal FFS 費率退還的 CHW 服務，因此在 IHS-MOA 或部落 FQHC 監督時，可能會在社區內提供這些服務。

  1. 如有疑問，我該聯絡誰？

監督供應商及衞生防護中心可提出以下質詢：

  • For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
  • 如有關於 MCP 計費方面的問題，請直接聯絡 MCP。若要尋找會員的 MCP，請造訪Medi-Cal 管理式醫療保健計劃目錄 | DHCS 。
  • 有關 Medi-Cal 政策和福利相關問題，請聯絡 DHCS 福利部門，電子郵件地址為CHWBenefit@dhcs.ca.gov。