Medi-Cal 社區保健員服務常見問題 - 一般資訊
以下常見問題 (FAQ) 為 Medi-Cal 會員和醫療服務提供者提供有關社區保健員(CHW) 服務的額外指引和說明。
一般資訊
1.什麼是 CHW？
社區保健員是值得信賴、受過訓練、無執照的醫療專業人員，在提升 Medi-Cal 會員的健康和福祉方面扮演重要角色。CHW 幫助可能面臨挑戰的會員，例如在與健康照護提供者溝通時遇到文化或語言障礙的會員，將他們與所需的服務聯繫起來。社區保健員有各種稱謂，包括推廣員、社區健康代表、導航員、暴力預防專業人員、藥物使用導航員、行為健康導航員等。
2.社區保健員可向 Medi-Cal 會員提供哪些類型的服務？
衞生防護中心可提供以下服務：
- 健康 為促進 Medi-Cal 會員的健康或解決醫療保健障礙而開展的教育，包括提供有關健康主題的資訊或指導。健康教育可能包括指導和目標設定，以提高會員自我管理健康狀況的能力。
- 健康導航以協助 Medi-Cal 會員獲得醫療護理、瞭解醫療護理系統、參與自己的護理、連結促進其健康和/或消除障礙所需的社區資源，包括醫療翻譯/傳譯或交通服務、支援以解決影響會員診斷、治療和整體健康的未滿足健康社會決定因素 (SDOH) 需求，如食物、住房、公用事業或交通（有時稱為社區健康整合服務）。在健康導航下，CHW 也可提供以下服務：
- 擔任文化聯絡人或協助制定或草擬照護計劃或治療計劃，該計劃或治療計劃必須經持照提供者審核和批准。
- 外展和資源協調，以鼓勵和促進使用適當的預防性服務。
- 協助會員識別及／或選擇符合其個人需求的主治醫生。
- 協助會員維持Medi-Cal的註冊資格（包括協助取得與註冊相關的必要文件），以及其他與改善其健康相關的政府或援助Program （例如 CalWORKs 或 CalFRESH 等）。
- 篩選 和 協助 Medi-Cal 會員連結適當服務以改善其健康的評估。
- 協助 Medi-Cal 會員預防健康狀況發作或惡化，並協助預防傷害或暴力的個人支援或維護。
社區保健員也可提供暴力預防服務，這些服務是由合格的個人提供以實證為基礎、以創傷為知識、並符合文化習俗的預防服務，以降低暴力傷害或再傷害、創傷及相關傷害的發生率，並支援復原、穩定及改善健康結果。
3.我該如何接受 CHW 服務？
持照醫療服務提供者首先確定 Medi-Cal 會員將受益於 CHW 服務，並推薦 CHW 服務。持照醫療服務提供者可以是醫師、牙醫、行為醫療服務提供者、護士、助產士或其他持照醫療服務提供者。
例如，如果 Medi-Cal 會員有一種或多種慢性健康狀況（包括行為健康）或暴露於社區或家庭暴力和創傷，有慢性健康狀況或環境健康暴露的風險，在滿足其健康或健康相關社會需求方面面臨障礙，和/或將受益於預防性服務，則持照供應商可能判定該 Medi-Cal 會員可受益於 CHW 服務。
為了協助 Medi-Cal 會員增加獲得照護的機會及減少障礙，DHCS 發出一項全州性的常設建議，允許所有符合接受 CHW 服務的既定資格標準的 Medi-Cal 會員受益於 CHW 服務。本建議符合聯邦法規第 42 章第 440.130(c)條的聯邦規定，即醫師或其他在其執業範圍內的持照保健執業者應提供預防服務的書面建議。此外，全州常規建議授權監督服務提供者以 CPT 編碼 98960 至 98962 為 CHW 服務計費，但不得超過 Medi-Cal 政策規定的頻率限制（即每天 4.0 個單位（2.0 小時））。但是，由於 Medi-Cal 對於帳單的額外政策要求，它不適用於也不允許監督醫療服務提供者使用 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 計費。
4.哪些人有資格接受暴力預防服務？
在持照醫療服務提供者的推薦下，Medi-Cal 會員可獲得 CHW 暴力預防服務，但需符合以下任何一種情況：
- Medi-Cal 成員因社區暴力而受到嚴重傷害。
- 持照醫療服務提供者判定 Medi-Cal 會員因社區暴力而有遭受暴力傷害的重大風險。
- Medi-Cal 會員經歷了長期接觸社區暴力。
社區保健員也可向遭受親密伴侶或家庭暴力的 Medi-Cal 會員提供服務。
5.哪些服務不可由 CHW 提供？
CHW 為 Medi-Cal 會員提供非臨床性的服務和支援。因此，Medi-Cal 對 CHW 提供的下列服務不予報銷：
- 需要執照的臨床個案管理/照護管理
- 兒童保育
- 家務服務，包括購物和烹飪
- 伴侶服務
- 就業服務
- 協助會員加入與改善健康無關的政府計畫或保險，作為照護計畫或治療計畫的一部分
- 運送藥物、醫療設備或醫療用品
- 個人照護服務/家務助理服務
- Respite care
- 與已提供給會員的另一項 Medi-Cal 承保服務重複的服務
- 社會化
- 運輸
- 提供給未註冊 Medi-Cal 的個人提供的服務，除上述情況外
- 需要授權的服務
CHW 服務不包括藥物 Medi-Cal、藥物 Medi-Cal Organized Delivery System 和特殊心理健康服務計劃承保的同伴支援服務。CHW 服務與同儕支援服務是截然不同的。
6.CHW 在健康導航下可提供哪些服務？
在健康導航下，CHW 可以幫助 Medi-Cal 會員：
- 獲得醫療照護，包括尋找適當的醫療服務提供者和預約就診
- 瞭解健康照護系統，並參與 Medi-Cal 會員自己的照護。
- 聯繫社區資源，以支持健康和減少障礙，例如醫療翻譯、交通、住房、水力發電和食品援助。
- 擔任文化聯絡人，並協助有執照的醫療服務提供者建立照護計劃或治療計畫，作為健康照護團隊的一員。CHW 也可以草擬護理計劃或治療計畫，確認 CHW 介 入服務，該計畫必須經由持照醫療服務提供者審核與核准。
- 進行外展和資源協調，以鼓勵和促進使用適當的預防性服務
- 選擇一位能夠滿足會員個人需求的初級保健提供者
- 協助會員維持其Medi-Cal資格，包括協助其取得必要的投保文件，以及協助其首次投保或維持其他政府或援助Program （例如 CalWORKs 或 CalFresh 等）的資格，這些計畫旨在改善會員的健康目標和照護計畫。
7.您能舉例說明 CHW 如何為 Medi-Cal 會員提供健康導航服務嗎？
簡是加州醫療補助計劃（Medi-Cal）的成員。一名符合 Medi-Cal 資格的社區衛生工作者在當地社區診所與 Jane 見面，並向她解釋說她可能有資格獲得 CalWORKs 和/或 CalFresh。在會議期間，社區衛生工作者幫助簡進行需求評估，透過查看簡的個人情況（包括但不限於收入和家庭規模）來確定其是否符合資格。在確定 Jane 可能符合資格標準後，社區衛生工作者協助 Jane 收集必要的文件，包括但不限於身分證明文件（例如，駕駛執照或帶照片的身份證、社會安全卡、移民文件副本）和收入證明文件（例如，最近的工資單、已支付福利金的副本等）。社區衛生工作者隨後協助簡完成申請。社區衛生工作者可以幫助簡為當地縣政府的後續跟進做好準備，對於加州福利金和加州食品券計劃來說，後續跟進可能包括面對面或電話面談。最後，社區衛生工作者會定期與簡所在縣辦公室的指定個案工作者聯繫，以監控資格認定狀態，並在需要時協助簡提供任何缺失的文件。
8. 治療方案需要哪些條件？
治療方案必須包含一個或多個適用於未滿足的社會決定因素需求的 ICD-10 診斷代碼，並概述 Medi-Cal 成員的總體目標。社區健康工作者可以協助制定治療計劃，以確定實現目標所需的支援和服務。最終的護理/治療計劃應與社區健康工作者的主管提供者和首次訪視的執照提供者分享。
9. 首次就診的醫師是否必須與制定治療方案的醫師是同一人？
不初始訪問的提供者或其他熟悉病人的持牌提供者可制定一般目標的照護計劃或治療計劃，其中描述醫療衞生署會員的需求，以及其他支援和服務（如適用）。CHW 可能是發展治療計劃並添加 CHW 將執行的干預措施來解決 SDOH 的持牌提供者團隊的一部分。
另外，衞生防護服務亦可擬訂護理計劃或治療計劃，以確定醫療衞生服務的干預措施，然後由持牌提供者審核並批准，該計劃可能是與本政策所述的執照提供者不同的持牌提供者 (如本政策所述)，並與衞生署的監督提供者和啟動訪問的持牌提供者分享。
例如：如果社區健康工作者 (CHW) 在與執業護理師 (NP) 進行首次就診後，選擇為 Medi-Cal 成員制定治療計劃，並在就診過程中發現未滿足的社會決定因素 (SDOH) 需求，這些需求嚴重限制了執業護士診斷或治療問題的能力，則該計劃將與社區衛生工作者的持證臨床社會工作者或其他持證臨床社會工作者進行審查
10.如果Medi-Cal會員正在接受Medi-Cal Managed Care計劃根據CalAIM提供的增強型護理管理(ECM) 服務，他們是否也可以接受 CHW 服務？
CHW 服務可以在 ECM 開始之前、ECM 結束後提供，或者如果成員不符合 ECM 資格或拒絕 ECM 的話。但是，在會員積極參與 ECM 期間，不能為該會員提交 CHW 計費代碼。ECM 的範圍很廣，涵蓋了 CHW 福利範圍內的所有服務。這項豁免僅適用於 Medi-Cal 會員個人層面，不適用於醫療服務提供者層面。許多提供 ECM 的社區組織 (CBO) 也提供 CHW 服務，並且在政策和時間允許的情況下，CHW 服務可能會在管理式醫療中出現。
11. 如果我有任何疑問，可以聯絡誰？
監督供應商及衞生防護中心可提出以下質詢：
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’
電話服務中心：(800) 541-5555。
Benefits Division atCHWBenefit@dhcs.ca.gov