Medi-Cal 社區保健員服務常見問題 - 一般資訊
以下常見問題 (FAQ) 為 Medi-Cal 會員和醫療服務提供者提供有關社區保健員(CHW) 服務的額外指引和說明。
一般資訊
1.什麼是 CHW？
社區保健員是值得信賴、受過訓練、無執照的醫療專業人員，在提升 Medi-Cal 會員的健康和福祉方面扮演重要角色。CHW 幫助可能面臨挑戰的會員，例如在與健康照護提供者溝通時遇到文化或語言障礙的會員，將他們與所需的服務聯繫起來。社區保健員有各種稱謂，包括推廣員、社區健康代表、導航員、暴力預防專業人員、藥物使用導航員、行為健康導航員等。
2.社區保健員可向 Medi-Cal 會員提供哪些類型的服務？
衞生防護中心可提供以下服務：
- 健康 為促進 Medi-Cal 會員的健康或解決醫療保健障礙而開展的教育，包括提供有關健康主題的資訊或指導。健康教育可能包括指導和目標設定，以提高會員自我管理健康狀況的能力。
- 健康導航以協助 Medi-Cal 會員獲得醫療護理、瞭解醫療護理系統、參與自己的護理、連結促進其健康和/或消除障礙所需的社區資源，包括醫療翻譯/傳譯或交通服務、支援以解決影響會員診斷、治療和整體健康的未滿足健康社會決定因素 (SDOH) 需求，如食物、住房、公用事業或交通（有時稱為社區健康整合服務）。在健康導航下，CHW 也可提供以下服務：
- 擔任文化聯絡人或協助制定或草擬照護計劃或治療計劃，該計劃或治療計劃必須經持照提供者審核和批准。
- 外展和資源協調，以鼓勵和促進使用適當的預防性服務。
- 協助會員識別及／或選擇符合其個人需求的主治醫生。
- 協助會員首次註冊或維持註冊 Medi-Cal（包括協助取得與註冊相關的必要文件）以及與改善其健康相關的其他政府或援助計劃（如 CalWORKs 或 CalFRESH 等）。
- 篩選 和 協助 Medi-Cal 會員連結適當服務以改善其健康的評估。
- 協助 Medi-Cal 會員預防健康狀況發作或惡化，並協助預防傷害或暴力的個人支援或維護。
社區保健員也可提供暴力預防服務，這些服務是由合格的個人提供以實證為基礎、以創傷為知識、並符合文化習俗的預防服務，以降低暴力傷害或再傷害、創傷及相關傷害的發生率，並支援復原、穩定及改善健康結果。
3.我該如何接受 CHW 服務？
持照醫療服務提供者首先確定 Medi-Cal 會員將受益於 CHW 服務，並推薦 CHW 服務。持照醫療服務提供者可以是醫師、牙醫、行為醫療服務提供者、護士、助產士或其他持照醫療服務提供者。
例如，如果 Medi-Cal 會員有一種或多種慢性健康狀況（包括行為健康）或暴露於社區或家庭暴力和創傷，有慢性健康狀況或環境健康暴露的風險，在滿足其健康或健康相關社會需求方面面臨障礙，和/或將受益於預防性服務，則持照供應商可能判定該 Medi-Cal 會員可受益於 CHW 服務。
為了協助 Medi-Cal 會員增加獲得照護的機會及減少障礙，DHCS 發出一項全州性的常設建議，允許所有符合接受 CHW 服務的既定資格標準的 Medi-Cal 會員受益於 CHW 服務。本建議符合聯邦法規第 42 章第 440.130(c)條的聯邦規定，即醫師或其他在其執業範圍內的持照保健執業者應提供預防服務的書面建議。此外，全州常規建議授權監督服務提供者以 CPT 編碼 98960 至 98962 為 CHW 服務計費，但不得超過 Medi-Cal 政策規定的頻率限制（即每天 4.0 個單位（2.0 小時））。但是，由於 Medi-Cal 對於帳單的額外政策要求，它不適用於也不允許監督醫療服務提供者使用 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 計費。
4.哪些人有資格接受暴力預防服務？
在持照醫療服務提供者的推薦下，Medi-Cal 會員可獲得 CHW 暴力預防服務，但需符合以下任何一種情況：
- Medi-Cal 成員因社區暴力而受到嚴重傷害。
- 持照醫療服務提供者判定 Medi-Cal 會員因社區暴力而有遭受暴力傷害的重大風險。
- Medi-Cal 會員經歷了長期接觸社區暴力。
社區保健員也可向遭受親密伴侶或家庭暴力的 Medi-Cal 會員提供服務。
5.哪些服務不可由 CHW 提供？
CHW 為 Medi-Cal 會員提供非臨床性的服務和支援。因此，Medi-Cal 對 CHW 提供的下列服務不予報銷：
- 需要執照的臨床個案管理/照護管理
- 兒童保育
- 家務服務，包括購物和烹飪
- 伴侶服務
- 就業服務
- 協助會員加入與改善健康無關的政府計畫或保險，作為照護計畫或治療計畫的一部分
- 運送藥物、醫療設備或醫療用品
- 個人照護服務/家務助理服務
- Respite care
- 與已提供給會員的另一項 Medi-Cal 承保服務重複的服務
- 社會化
- 運輸
- 提供給未註冊 Medi-Cal 的個人提供的服務，除上述情況外
- 需要授權的服務
CHW 服務不包括藥物 Medi-Cal、藥物 Medi-Cal Organized Delivery System 和特殊心理健康服務計劃承保的同伴支援服務。CHW 服務與同儕支援服務是截然不同的。
6.CHW 在健康導航下可提供哪些服務？
在健康導航下，CHW 可以幫助 Medi-Cal 會員：
- 獲得醫療照護，包括尋找適當的醫療服務提供者和預約就診
- 瞭解健康照護系統，並參與 Medi-Cal 會員自己的照護。
- 聯繫社區資源，以支持健康和減少障礙，例如醫療翻譯、交通、住房、水力發電和食品援助。
- 擔任文化聯絡人，並協助有執照的醫療服務提供者建立照護計劃或治療計畫，作為健康照護團隊的一員。CHW 也可以草擬護理計劃或治療計畫，確認 CHW 介 入服務，該計畫必須經由持照醫療服務提供者審核與核准。
- 進行外展和資源協調，以鼓勵和促進使用適當的預防性服務
- 選擇一位能夠滿足會員個人需求的初級保健提供者
- 協助會員加入或維持加入 Medi-Cal，包括協助取得與加入有關的必要文件，以及與改善會員健康目標及護理計劃有關的其他政府或援助計劃，例如 CalWORKs 或 CalFresh 等。
7.您能舉例說明 CHW 如何為 Medi-Cal 會員提供健康導航服務嗎？
CHW 在當地社區診所與 Jane 會面，並解釋她可能符合 Medi-Cal 的健康照護服務資格，以及可能符合 CalWORKs 和/或 CalFresh 的資格。在會面期間，CHW 會幫助 Jane 進行需求評估，以瞭解 Jane 的個人情況，包括但不限於收入和家庭人數，從而確定 Jane 是否符合 Medi-Cal 資格。在確定 Jane 可能符合 Medi-Cal 資格標準後，CHW 會協助 Jane 收集必要的文件，包括但不限於身份文件（如駕駛執照或帶照片的身份證、社會安全卡、移民文件副本）和收入文件（如最近的工資存根、已付福利存根副本等）。之後，CHW 會協助 Jane 填寫線上申請表，並將所需文件上傳至安全入口網站。之後，CHW 可以幫助 Jane 準備當地縣辦公室的後續追蹤，對於 CalWORKs 和 CalFresh 而言，後續追蹤可能包括面談或電話面談。最後，CHW 會定期與 Jane 當地縣辦公室指派的個案工作者跟進，以監督資格判定狀態，並在需要時協助 Jane 處理任何遺失的文件。
8.如果加州醫療保險會員正在接受加州醫療保險管理性護理計劃根據 CalAIM 提供的加強護理管理(ECM) 服務，他們是否也可以接受 CHW 服務？
CHW 服務可在 ECM 開始前、ECM 結束後、會員不符合 ECM 資格或拒絕 ECM 時提供。但是，在會員積極參與 ECM 期間，無法提交 CHW 計費代碼。此排除僅限於 Medi-Cal 會員個人層級，而非醫療服務提供者層級。許多提供 ECM 的社區組織 (CBO) 也提供 CHW 服務，在政策和時間允許的情況下，CHW 可能會在管理性護理中出現。
9. 如果我有任何疑問，可以聯絡誰？
監督供應商及衞生防護中心可提出以下質詢：
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’
電話服務中心：(800) 541-5555。
Benefits Division atCHWBenefit@dhcs.ca.gov