持續照顧與管理式醫療－常見問題解答
Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.
2024 年 MCP 過渡Continuity of Care (Continuity of Care)政策為先前的 MCP 和接收 MCP（包括主要 MCP 及其分包商）提供指導，說明他們有義務確保在 1 月1日、 2024日需要更換 MCP 的成員獲得Continuity of Care (Continuity of Care) 。
2024 年 MCP 過渡中的保護是不同的。 如需有關 2024 MCP 過渡及其變化的更多詳細信息，請訪問照護持續性 | 管理照護計劃轉換 | DHCS。
以下是新加入Medi-Cal Managed Care的成員最常問的問題。 在常見問題中， Medi-Cal Managed Care Health Plan將被稱為「計劃」。
1.如果會員的醫療服務提供者沒有與會員所在縣的任何Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）簽訂合同，會員如何才能繼續接受該醫療服務提供者的診療？
答案 1a：如果會員在被要求加入計劃之前就已接受按服務收費 (FFS) 的醫療服務，則會員可以在繼續加入計劃的同時，繼續接受 FFS 醫療服務長達 12 個月。這 12 個月期間稱為「 Continuity of Care (Continuity of Care)期」。 如需繼續接受按服務付費 (FFS) 醫療機構的治療，會員必須：
- 聯絡新計劃。
- 告知醫療保險計劃他們希望繼續從按服務付費（FFS）的醫療服務提供者處獲得醫療保健服務，並且
- 告知計劃 FFS 提供者的名稱。
如果保險計劃認定會員在過去12個月內曾就診於按服務收費（FFS）的醫療服務提供商，且該提供商不存在任何可能導致其不符合保險計劃網絡參與資格的醫療質量問題，並且提供商與保險計劃就支付金額達成一致，則該會員可以繼續接受該提供商的診療。自計劃收到會員請求之日起 30 天內，或者如果會員的醫療狀況需要更緊急的關注，則應更早告知會員，他們是否可以繼續接受FFS提供者的治療，或者是否會被分配到計劃Provider Network中的提供者。 如果FFS提供者願意繼續為會員提供服務，但計劃拒絕，或者計劃未能及時回應會員的請求，則會員可以向計劃提出申訴。
答案 1b：加州現在要求Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）提供一些醫療保健服務（例如長期護理），這些服務直到最近才透過Medi-Cal FFS提供者提供。 正在接受此類醫療保健服務的成員可以按照答案 1a 中列出的相同要求，要求繼續從其按服務付費 (FFS) 提供者處獲得該服務。
有關答案 1a 和 1b 中所述人群的Continuity of Care (Continuity of Care)政策的更多信息，請參閱所有計劃信函 23-022：從Medi-Cal Fee-for-Service新加入Medi-Cal Managed Care的Medi-Cal受益人的護理連續性，日期為 1 月1 、 2023或之後。
答案 1c：如果醫療服務提供者停止參與該計劃的Provider Network ，會員也可能能夠繼續接受其醫療服務提供者的診療。 除了本常見問題中規定的Continuity of Care (Continuity of Care)要求（這些要求完全基於DHCS政策）之外，《諾克斯-基恩法案》（Knox Keene Act）和《加州健康與安全法典》（H&S）第1373.96節還規定了與Continuity of Care (Continuity of Care)相關的其他要求，並要求California的大多數Health Plan （包括Medi-Cal計劃）應會員的要求，由已終止或不參與的Health Plan提供者完成承保服務。 H&S 第 1373.96 條規定，這些Health Plan必須為以下健康狀況提供完整的服務：急性、嚴重慢性、懷孕、末期、出生至 36 個月大的新生兒的護理，以及先前已作為有記錄的治療方案的一部分而獲得授權的手術或其他程序。 大多數計劃必須允許在特定時間內完成這些服務，具體時間因情況而異，並根據 H&S 第 1373.96 條規定。根據 H&S 第 1373.96 條，如果會員患有符合資格的健康狀況，則無需從FFS過渡到Medi-Cal Managed Care即可獲得服務完成資格。 會員應致電其計劃以獲取有關完成諾克斯-基恩法案要求的服務的更多資訊。
2. 會員可以繼續在Medi-Cal Managed Care健康計劃（計劃）的提供者網絡之外尋求哪些類型的提供者？
會員可以要求計劃允許其繼續接受不在計劃Provider Network內的按服務付費FFS提供者的診療。 會員可繼續接受其按服務付費（FFS）醫療服務提供者的服務 12 個月：
- 如果會員目前與 FFS 提供者有關係，
- 如果計劃與該提供者沒有護理質量問題，
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- 該提供者是加州計劃批准的提供者。
如果符合這些要求，該計劃必須允許會員繼續接受以下提供者的服務：醫生；外科醫生；專科醫生；物理治療師；職業治療師；呼吸治療師；行為健康治療提供者；語言治療師；耐用醫療設備提供者；長期護理 (LTC) 提供者，包括專業護理機構 (SNF)、發育障礙人士中級護理機構 (ICF/DD)、ICF/FDD-FDD-FDD/FDD/FICF機構 (ICF/DD)、ICF/FDD (ICF/DD-N) 和亞急性護理機構（成人和兒童）。該計劃無需允許會員繼續從放射科、實驗室、透析中心、交通、其他輔助服務、Medi-Cal 分離服務（該計劃未提供的 Medi-Cal 服務）或 Medi-Cal 未涵蓋的服務提供者處獲得服務。
3. 參加Medi-Cal Managed Care Health Plan (計劃) 的任何Medi-Cal會員是否可以繼續接受不在計劃網絡內的現有醫療服務提供者的診療？
對於過去 12 個月內曾就診於Medi-Cal FFS提供者，現在需要加入計畫的會員，可以透過Continuity of Care (Continuity of Care)繼續就診於網路外提供者。 Continuity of Care (Continuity of Care)也適用於特定的Medi-Cal會員群體。 正在接受專科心理健康服務且有資格接受非專科心理健康服務的成員，可以透過California Medicaid計劃獲得精神科醫生和/或心理健康提供者的Continuity of Care (Continuity of Care)這些醫生和/或心理健康提供者有權提供門診非專科心理健康服務。 Continuity of Care (Continuity of Care)也適用於從Covered California強制過渡到計畫的會員，以及在 1 月1 、 2023日或之後強制從Medi-Cal FFS過渡到 MCP 的會員。 有關 2024 年Medi-Cal Managed Care管理式醫療計劃過渡政策的更多信息，請訪問Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS 。
Continuity of Care (Continuity of Care)不適用於已加入計畫 12 個月或以上的會員，也不適用於剛符合Medi-Cal資格且必須加入計畫的會員。 這些會員通常必須選擇屬於該計劃Provider Network內的醫療服務提供者。
但是，如果醫療服務提供者停止參與該計劃的Provider Network ，會員也可能能夠繼續接受其醫療服務提供者的診療。 除了本常見問題中規定的Continuity of Care (Continuity of Care)要求（這些要求完全基於DHCS政策）之外，《諾克斯-基恩法案》H&S第1373.96節還規定了與Continuity of Care (Continuity of Care)相關的其他要求，並要求California的大多數Health Plan （包括Medi-Cal計劃）應終止會員的要求，由加州的大多數健康計劃（包括核保計劃）應終止會員的要求，已終止會員的要求，已終止Health Plan服務提供者。 H&S 第 133.96 條規定，這些Health Plan必須完成以下健康狀況的服務：急性、嚴重慢性、懷孕和產後、末期、出生至 36 個月大的新生兒護理，以及先前已獲授權作為有記錄的治療方案一部分的手術或其他程序。 大多數計劃必須允許在特定時間內完成這些服務，這些時間範圍因健康狀況而異，並根據 H&S 第 1373.96 條規定。根據 H&S 第 1373.96 條，如果會員患有符合資格的健康狀況，則無需從FFS過渡到Medi-Cal Managed Care即可獲得服務完成資格。 會員應致電其計劃以獲取有關完成諾克斯-基恩法案要求的服務的更多資訊。
4. 如果會員從一個Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）轉到另一個計劃，或者失去資格，然後後來又重新獲得資格，該會員是否可以再獲得 12 個月的時間去看其網絡外的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者？
會員自首次加入計劃之日起僅享有12個月的權益。但是，如果會員在首次註冊後的前 12 個月內更改計劃，或者失去Medi-Cal Managed Care資格，然後又重新獲得資格，則該會員有權獲得新的 12 個月。 如果會員更改計劃或失去Medi-Cal Managed Care資格，然後第二次或多次重新獲得該資格，則 12 個月的期限不會重新開始，會員也沒有權利獲得新的 12 個月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。
5. Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）何時通知會員，他們是否可以繼續接受其當前的Medi-Cal Fee-for-Service提供者的服務？
該計劃必須處理每項請求，並在收到請求之日起 30 個日曆日內通知每位成員，如果成員的醫療狀況需要更緊急的關注，則應更早通知。
6. 經Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）批准的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者能否將會員轉診至其他網絡外提供者？
不。未經保險計畫事先授權，非合作醫療機構的按服務收費（FFS）醫療服務提供者不得將會員轉診至其他非合作醫療機構。在Continuity of Care (Continuity of Care)期間，經計畫批准的非網路內醫療服務提供者必須與計畫及其簽約的醫療服務提供者網路合作。 如果該計劃的網絡內沒有會員需要的專科醫生，那麼該計劃必須向會員提供轉診，使其能夠獲得計劃Provider Network之外的、具有醫療必要性的專科醫生的診療服務。
7. 如果會員的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者不願或無法與Medi-Cal Managed Care Health Plan (計劃) 合作，該怎麼辦？
如果FFS提供者不願意或無法與該計劃合作，那麼該計劃會將會員轉介給該計劃醫療服務Provider Network中的醫療服務提供者。
八.如果會員擁有積極治療授權，會怎麼辦？
If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.
九.會員可以保留其耐用醫療器材 (DME) 和醫療用品嗎？
是的。會員加入計畫後，至少可以繼續向現有供應商租賃現有耐用醫療設備 (DME) 和使用現有醫療用品 90 天。如果現有供應商不在計劃的供應商網絡中，90 天后，計劃可以將會員轉至計劃網絡內的供應商，並在醫療需要時安排向會員提供新的耐用醫療設備 (DME) 和醫療用品。請致電您的計劃提供者尋求這些服務的協助。
十.「保健持續期」（自會員註冊日起計 12 個月）是否對現有的醫療豁免申請程序有任何影響？
DHCS將向Medi-Cal Managed Care Health Plan提供一份名單（豁免過渡數據報告），列出被拒絕 MER 的成員。 對於因臨床原因被拒絕的計劃註冊豁免請求，該計劃必須將其視為Continuity of Care (Continuity of Care)請求，以便與現有的FFS提供者完成療程。
否則， Continuity of Care (Continuity of Care)要求計畫必須為需要從按FFS過渡到計畫的會員提供某些網路外提供者的途徑。 為確保順利過渡到計劃，會員可以繼續接受其按服務付費 (FFS) 提供者的服務 12 個月：
- 如果會員目前與 FFS 提供者有關係，
- 如果計劃與該提供者沒有護理質量問題，
- 如果提供者接受計劃的合約費率或 FFS 費率，並且
- 該提供者是加州計劃批准的提供者
計劃的Continuity of Care (Continuity of Care)期限要求並不剝奪符合條件的成員隨時提交MER或退保請求的權利。 現有的MER流程（22， California法規第 53887 條）和完成涵蓋服務要求（H&S 第 1373.96 條） 對所有需要參加計劃的會員仍然有效。
Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)
11.Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）是否必須批准會員繼續由其現有的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者提供護理的請求？
每項計畫都必須批准所有強制投保會員提出的Continuity of Care (Continuity of Care)申請，只要符合以下條件：
- 該計劃已根據其定期從DHCS收到的服務數據確認，會員的按服務付費（FFS）提供者在會員加入該計劃之日起的過去12個月內的任何時間向該會員提供服務；或者，該計劃已通過其他方式核實了現有關係。
- 如果計劃與該提供者沒有護理質量問題，
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- 該提供者是加州計劃批准的提供者
此外，該計劃必須遵守《健康與安全法》第 1373.96 條的規定，該條概述了計劃必須向成員提供保障的具體情況。 會員可要求使用網路外醫療服務提供者，且會員須符合 H&S 第 1373.96 節所列健康狀況之一。
十二.「護理質量問題」是什麼意思？
在這種情況下，醫療品質問題意味著Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）可以記錄其對提供者醫療品質的擔憂，以至於該提供者沒有資格向該計劃的任何成員提供服務。
13. 如果Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）拒絕會員提出的在現有Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者處享受連續護理期（自註冊之日起最多 12 個月）的請求，會員有多少時間提出申訴？
強制投保會員可隨時向計劃提出申訴。該計劃必須盡快解決每一項申訴，並根據會員的健康狀況盡快向會員提供書面通知，最遲不得超過 MCP 收到申訴通知之日起 30 個日曆日，如果是快速申訴，則不得超過 72 小時。
14. 如果一名被要求加入Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）的成員患有嚴重的、急性的或持續的疾病或健康狀況，需要在計劃確定該成員是否可以繼續接受Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者的治療之前或在申訴過程中進行緊急治療或監測，該怎麼辦？
如果會員有緊急醫療需求，他們必須致電其計劃內的主要醫療服務提供者和其計劃。根據州和聯邦法律，該計劃必須確保會員獲得所有醫療必需的、由加州醫療補助計劃（Medi-Cal）承保的服務。計劃中的初級保健提供者將協助會員獲得所有緊急的必要醫療服務和藥物。《諾克斯-基恩法案》健康Continuity of Care (Continuity of Care)相關的其他要求，並要求California的大多數Health Plan （包括Medi-Cal計劃）應會員的要求，由已終止或不參與的Health Plan提供者完成承保服務。
15. 如果會員希望繼續從Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者處獲得醫療保健服務，而該提供者不屬於Medi-Cal Managed Care Health Plan (計劃) Provider Network期限超過允許的 12 個月，該怎麼辦？
每個計劃都可以選擇在 12 個月的Continuity of Care (Continuity of Care)之後與會員的非合作醫療機構合作，但他們沒有義務這樣做。
16. 強制投保的會員在加入Medi-Cal Managed Care Health Plan （計劃）後，是否可以繼續與Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者預約就診？
必須制定計劃，允許新加入的會員在「 Continuity of Care (Continuity of Care)註冊之日起最多 12 個月）」內與按服務付費FFS提供者保持預約：
- 如果預約對像是會員在過去 12 個月內就診過的按服務付費 (FFS) 提供商，並且經計劃通過 FFS 使用數據核實，或者計劃已通過其他方式核實了現有關係，
- 如果計劃與該提供者沒有護理質量問題，
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- 該提供者是加州計劃批准的提供者。
如果預約對像是會員從未見過的醫療服務提供者，但由於嚴重的醫療狀況，會員必須按時赴約，那麼根據 H&S 第 1373.96 條的規定，該計劃必須允許會員按時赴約，以完成承保服務。若預約與嚴重的醫療狀況無關（如H&S第1373.96節所定義），但如果出於醫療需要，該計劃必須安排會員按時赴約或與計劃提供者預約。
17. 以上答案是否適用於在專業照護機構 (SNF) 接受長期照護服務的 Medi-Cal 會員？或者，這些會員適用不同的保單？
自 1 月1 、 2023至 6 月30 、 2023起，居住在 SNF 並從FFS過渡到計劃的成員將享有 12 個月的 SNF 安置Continuity of Care (Continuity of Care) 。 這些成員無需申請Continuity of Care (Continuity of Care)即可繼續居住在該 SNF 中。 只有滿足以下所有條件，成員才能根據Continuity of Care (Continuity of Care)規定繼續留在同一家專業護理機構（SNF）：
- 該設施已獲得加州公共衛生部的認證和許可；
- 該機構已註冊為加州醫療補助健康保健計劃的提供者；
- SNF 和計劃同意符合州法定要求的付款率；以及
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
在最初的 12 個月Continuity of Care (Continuity of Care)期結束後，會員可以按照APL 23-022規定的流程申請額外 12 個月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。
在 6 月30 、 2023日之後新加入計劃並居住在 SNF 的成員不會自動獲得Continuity of Care (Continuity of Care) ，而必須聯繫其計劃以申請Continuity of Care (Continuity of Care) 。
18. 上述答案是否適用於在發育障礙中級護理機構 (ICF/DD)、ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) 接受長期護理服務的加州醫療補助健康保健計劃會員，還是ICF/DD-護理（ICF/DD-N）（簡稱ICF/DD）之家？ 或者是否適用於這些會員的政策？
自 2024 年 1 月 1 日起，居住在 ICF/DD 家中並從 FFS 轉換為計劃的會員將獲得 12 個月的 CoC 以進行 ICF/DD 家居放置。 這些成員不必要求 CoC 繼續居住在該 ICF/DD 家中。 只有在以下所有條件適用的情況下，會員只能在 CoC 下住在同一個 ICF/DD 家中：
- 該住宅已獲得加州公共衛生部的認證和許可；
- 該房屋是加州計劃批准的提供者；
- 該計劃能夠確定會員是否與家庭已存在的關係；
- ICF/DD 住宅和計劃同意符合州法定要求的付款率；以及
- The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
在最初的 12 個月「 Continuity of Care (Continuity of Care)期」之後，會員可以按照APL 23-022規定的流程，申請額外 12 個月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。
新註冊計劃並於 6 月 30 2023 之後居住於 ICF/DD 的會員不會收到自動 CoC，而必須與其計劃聯繫以要求 CoC。
19. 上述答案是否適用於在亞急性照護（成人和兒科）機構接受長期照護服務的加州醫療補助健康照護計畫會員？ 或者是否適用於這些會員的政策？
由 2024 年 1 月 1 日起，居住在亞急性護理設施並從 FFS 轉換為計劃的會員將獲得 12 個月的次急性護理安置辦理服務。 這些會員不必要求執行長者繼續居住在該次急性護理設施。 只有在以下所有條件適用的情況下，會員只允許在 CoC 下住在同一次急性護理設施：
- 該設施已獲得加州公共衛生部的認證和許可；
- 該設施與 DHCS 亞急性護理中心簽訂了合約；
- 該設施是加州計劃批准的提供者；
- 該計劃能夠確定會員是否與該設施已存在的關係；
- 該設施和計劃同意符合州法定要求的付款率；以及
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
新註冊計劃的會員，並於 6 月 30 2023 之後居住於亞急性護理服務的會員不會收到自動 CoC，而必須聯絡其計劃以申請 CoC。