授權與聲明
授權流程
所有 GHPP 診斷和治療服務的申請必須使用服務授權申請表 (SAR) 提交。只有活躍的 Medi-Cal 提供者 才能獲得提供 GHPP 計劃服務的授權。在 GHPP 客戶符合資格的期間內，可能會核准不同時間長度的服務。
提交 SAR 時的一些有用提示：
1.提供者必須使用SAR 表格申請 GHPP 服務。
注意：在提交 SAR 之前，提供者應確認 GHPP 資格。
2.2. 在提交 SAR 時，醫療服務提供者必須提交文件以證明醫療必要性。透過傳真、郵寄 或使用「 提供者電子系統」(PEDI) 工具的電子方式 ，將填妥的 SAR 表格連同證明文件寄給 GHPP 。所需的證明文件包括處方、門診報告、物理治療評估報告等。沒有證明文件的 SAR 將被退回給提供者，要求提供補充資訊。
3.提交給 GHPP 的每份 SAR 都會經過醫療必要性審查。
a.如果 SAR 獲得批准，將根據原始請求的遞送方式（傳真、郵寄或通過 PEDI 系統的電子方式）向醫務服務提供者寄送授權書副本。
b.如果 SAR 被拒絕，則會按照原始申請的遞送方式（傳真、郵寄或通過 PEDI 系統的電子方式）將附有拒絕服務理由的拒絕信副本寄給醫療服務提供者。 如果 SAR 被拒絕，您可以提出上訴。請參閱 常見問題 ，瞭解如何對拒絕 提出 上訴。
c.如果 SAR 不完整且缺乏證明文件以證明醫療必要性，GHPP 將要求醫療服務提供者提交其他資訊。在 GHPP 收到所要求的資訊之前，不會對 SAR 採取進一步行動。
如何避免對 GHPP 服務的拒絕
GHPP是事先授權的專案。 這意味著必須向 GHPP 國家辦公室提交服務授權請求（SAR）以獲得所有診斷和治療服務的批准，除緊急情況除外。 緊急服務的授權請求必須在服務日後的下一個工作日結束前提交給 GHPP。
您的請求可能被拒絕的最常見原因：
1.您針對未經 GHPP 事先授權或核准而提供的服務提交（追溯性）請求。
2.您提交的服務請求（追溯性），是您提供給不再符合 GHPP 福利資格或未加入 GHPP 的客戶的。 通過以下方式檢查客戶是否符合 GHPP 資格：
a.在服務點刷客戶的福利識別卡。GHPP 資格與 Medi-Cal 資料庫連結。
b.線上存取 Medi-Cal 資格資料系統 (MEDS)
c.致電 GHPP：(916) 713-8400
3.您對於未經 GHPP 核准或授權而提供給擁有其他健康保險的客戶的服務提出（追溯）請求。如果客戶有其他健康照護保險，GHPP 則是次要付款人或最後的付款人。GHPP 將涵蓋醫療計劃中未包含的必要醫療服務。詳情請參閱其他保險。
GHPP 可支付自付額和共同保險。若要這樣做，您必須取得 GHPP 的事先授權，並將授權書與原始索賠單連同主要保險公司的「給付說明書」(EOB) 一併提交給財務中介。GHPP 不能支付 Medi-Cal 分攤的費用、共付額或保險費。
4.您提交聯邦醫療保險 D 部分承保服務的申請。GHPP 只承保聯邦醫療保險 D 部分明確排除在承保範圍之外的醫療必需藥物。
以下藥物不屬於聯邦醫療保險 D 部分：
- 用於厭食、減肥或體重增加時的藥物
- 用於促進生育時的藥物
- 用於美容用途或頭髮生長時的劑
- 用於緩解咳嗽和感冒症狀時的藥物
- 處方維生素和礦物質產品
- 非處方藥物
- 製造商希望要求獨家向製造商或其指定的人購買相關測試或監測服務的門診藥物，作為銷售條件
- 巴比妥酸鹽
- 苯二氮卓類
5.您提交一項不屬於 GHPP 福利的服務請求。GHPP 不承保的服務範例：
- 生育治療
- 草藥補充劑
- 實驗性治療
- 居家改裝（例如加寬門以容納輪椅）或汽車改裝（例如輪椅自動升降裝置）
6.您提交的服務請求被視為非醫療必需或不符合特定計劃福利的既定標準。請查看 GHPP 部分服務的其他資訊。
索賠處理
Computer Media Claims (CMC) 提交是最有效的計費方式。與紙本權利要求不同，這些權利要求已經存在於電腦媒體上。因此，省去了手動處理。CMC 遞交可為提供者帶來更高的效率，因為索賠的遞交速度更快、輸入索賠處理系統的速度更快、付款速度也更快。如需詳細資訊，請參閱第一部份醫療服務提供者手冊的 CMC 部分，或致電 (800) 541-5555 聯絡電話服務中心 (TSC)。
索償郵寄地址
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GHPP
820 Stillwater Road
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信箱 15700
薩克拉門托，CA 95852-1507
電話號碼:(800) 541-5555