授權與聲明
授權流程
所有 GHPP 診斷和治療服務的申請都必須使用服務授權申請 (SAR) 表格提交。只有活躍的Medi-Cal提供者才能獲得提供 GHPP Program服務的授權。 在 GHPP 客戶的資格期間內，服務可獲得不同時長的授權。
提交 SAR 時的一些有用提示：
1. 服務提供者必須使用SAR 表格申請 GHPP 服務。
注意：醫療服務提供者在提交 SAR 之前應核實其是否符合 GHPP 資格。
2. 醫療服務提供者必須在提交 SAR 時提交文件以證明其醫療必要性。將填妥的 SAR 表格及相關證明文件透過傳真、郵件或使用 供應商電子系統 (PEDI) 工具以電子方式 傳送給 GHPP 。所需證明文件的例子包括處方、門診報告、物理治療評估報告等。缺少佐證文件的SAR將退回給服務提供者以獲取更多資訊。
3.提交給GHPP的每份SAR（可疑活動報告）都會經過醫療必要性審查。
一個。如果 SAR 獲得批准，授權書副本將按照原申請的送達方式發送給提供者——無論是透過傳真、郵件還是透過 PEDI 系統以電子方式發送。
b.如果 SAR 被拒絕，拒絕信的副本連同拒絕服務的理由將按照原始請求的送達方式（無論是透過傳真、郵件或透過 PEDI 系統以電子方式）發送給提供者。如果 SAR 被拒絕，您可以對拒絕決定提出上訴。請參閱常見問題解答，以了解如何對拒絕決定提出申訴。
c.如果 SAR 不完整，且缺少證明醫療必要性的支持文件，GHPP 將要求提供者提交補充資訊。在 GHPP 收到所需資訊之前，不會對 SAR 採取進一步行動。
如何避免對 GHPP 服務的拒絕
GHPP是事先授權的專案。 這意味著必須向 GHPP 國家辦公室提交服務授權請求（SAR）以獲得所有診斷和治療服務的批准，除緊急情況除外。 緊急服務的授權請求必須在服務日後的下一個工作日結束前提交給 GHPP。
您的請求可能被拒絕的最常見原因：
1.您提交了一份（追溯性）申請，要求報銷您在未事先獲得 GHPP 授權或批准的情況下提供的服務。
2. 您提交了一份（追溯性）申請，要求報銷您向不再有資格獲得 GHPP 福利或未加入 GHPP 的客戶提供的服務。檢查客戶的 GHPP 資格：
a. 在服務點刷客戶的福利識別卡。GHPP 資格與 Medi-Cal 資料庫相關
b。線上存取 Medi-Cal 資格資料系統 (MEDS)
c.致電 GHPP (916) 713-8400
3.您提交了一份（追溯性）申請，要求賠償您在未獲得 GHPP 批准或授權的情況下向擁有其他健康保險的客戶提供的服務。如果客戶有其他醫療保險，GHPP 是第二付款人或最後付款人。GHPP 將涵蓋Health Plan中未包含的醫療必需服務。 請查看其他保險資訊以了解更多詳情。
GHPP可以支付免賠額和共同保險費用。為此，您必須事先獲得 GHPP 的授權，並將授權書連同原始索賠單以及主要保險公司的福利說明 (EOB) 一起提交給財政中介機構。GHPP 不能支付 Medi-Cal 的費用份額、共同支付部分或保險費。
4.您提交的申請將用於支付Medicare Part D涵蓋的服務。 GHPP僅涵蓋Medicare Part D明確排除在承保範圍之外的、具有醫療必要性的藥物。
以下藥物不屬於聯邦醫療保險 D 部分：
- 用於厭食、減肥或體重增加時的藥物
- 用於促進生育時的藥物
- 用於美容用途或頭髮生長時的劑
- 用於緩解咳嗽和感冒症狀時的藥物
- 處方維生素和礦物質產品
- 非處方藥物
- 製造商希望要求獨家向製造商或其指定的人購買相關測試或監測服務的門診藥物，作為銷售條件
- 巴比妥酸鹽
- 苯二氮卓類
5.您提交一項不屬於 GHPP 福利的服務請求。GHPP 不承保的服務範例：
- 生育治療
- 草藥補充劑
- 實驗性治療
- 居家改裝（例如加寬門以容納輪椅）或汽車改裝（例如輪椅自動升降裝置）
6.您提交的服務請求被視為非醫療必需或不符合特定計劃福利的既定標準。請查看 GHPP 部分服務的其他資訊。
索賠處理
Computer Media Claims (CMC) 提交是最有效的計費方式。與紙本權利要求不同，這些權利要求已經存在於電腦媒體上。因此，省去了手動處理。CMC 遞交可為提供者帶來更高的效率，因為索賠的遞交速度更快、輸入索賠處理系統的速度更快、付款速度也更快。如需詳細資訊，請參閱第一部份醫療服務提供者手冊的 CMC 部分，或致電 (800) 541-5555 聯絡電話服務中心 (TSC)。
索償郵寄地址
California MMIS 財政中介機構
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento , CA 95605-1630
或郵寄至我們的郵遞
California財務機構仲介者
PP) 信箱 15700
Sacramento , CA 95852-1507
電話號碼:(800) 541-5555