加州聽證會保護專案表格
由於收到的報告數量龐大，您將不會收到報告接收確認訊息。請僅使用聽力保護Program （HCP）表格。 有關電子郵件、傳真或郵寄說明，請參閱下面列出的郵寄說明。
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醫療保健專業人員表格—請僅使用下方提供的州醫療保健專業人員表格。
- 聽力測試年度報告 PM 100 (pdf)
此表格可以透過電子郵件、傳真或郵寄方式發送給 HCP。請參考以下
說明。 - 聽力篩檢申請豁免 PM 359 (pdf)
請注意：此表格可以透過電子郵件、傳真或郵寄方式發送給 HCP。請參考以下
說明。 - 學校聽力測試員註冊申請表 DHCS 101 （pdf）
**請注意：此表格包含機密資訊和/或需要親筆簽名。
需要將此表格郵寄至下方列出的
HCP 地址。 - 擬提供聽力測試服務的機構註冊表 PM 210 (pdf)
**請注意：此表格包含機密資訊和/或需要親筆簽名。
需要將此表格郵寄至下方列出的
HCP 地址。
如果儲存或透過電子郵件發送您的表格
- 表格為PDF格式，您必須安裝Adobe Acrobat Reader才能開啟。如果您沒有 Adobe Acrobat Reader，可以從AdAdobe 網站（而非 DHCS）免費下載最新版本。
- 在表格中輸入學區名稱，儲存並關閉表格
- 請重新開啟表單，以確保您的資料和/或變更已儲存。
- 請在表格中輸入您的數據
- 儲存並關閉表單
- 在透過電子郵件發送表格之前，請檢查表格以確保您的所有資料均已保存
- 請將表格寄至下方列出的HCP電子郵件地址。
- 請僅使用本網站提供的HCP表格。
- 請注意：只有 PM 100 和 PM 359 表格可以透過電子郵件或傳真發送。所有其他需要親筆簽名和/或包含機密資訊的表格，必須郵寄到以下地址。
郵寄說明
- 電子郵件： hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov請注意：只有 PM 100 和/或 PM 359 表格可以透過電子郵件、傳真或郵寄方式發送。所有其他表格均需本人親筆簽名和/或包含機密信息，必須郵寄至下方列出的 HCP 地址。
- 傳真:(916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- 郵寄：**所有表格均可郵寄至下方列出的 HCP 地址。
聽力保護Program
兒童醫療服務
Department of Health Care Services
郵政信箱 Box 997413, MS 8102
Sacramento , CA 95899-7413