臨床研究 & 醫療政策科
醫療保健服務部（DHCS）的四個分支部之一，福利部（BD）是臨床研究 & 醫療政策科，負責研究、制定、實施和監督 Medi-Cal 提供的大多數醫療保健服務的醫療保障和退款政策。
概述
當 BD 公司對Medi-Cal的醫療覆蓋範圍和報銷政策做出決定時，BD 公司的臨床顧問會與DHCS其他臨床顧問合作，進行獨立分析，並考慮諸多因素，包括但不限於：其他付款方（包括其他州的Medicaid Program的覆蓋範圍決定；聯邦Medicare 、商業保險等的覆蓋範圍決定；聯邦監管/政策機構（如美國食品藥品監督管理局等）的指導；循證的、國家認可的臨床實踐指南和共識聲明以及臨床共識審查的文件和共識； 最終，BD 的臨床顧問必須確保根據Medi-Cal添加的每項設備、測試/程序、服務和/或計費代碼都符合聯邦Medicaid Program的相應「醫療必要性」要求和其他承保門檻標準。
根據California福利與機構法第 14059.5 條： （a）對於 21 歲或以上的人來說，如果某項服務對於保護生命、預防重大疾病或重大殘疾或緩解劇烈疼痛是合理且必要的，則該服務是「醫療必需的」或「醫療必要性的」。（b）（1）對於 21 歲以下的個人，如果一項服務符合美國法典第 42 篇第 1396d（r）（5）節規定的標準，則該服務是“醫療必需的”或“醫療必要性的”。根據 Medi-Cal 政策的規定，早期和定期篩檢、診斷和治療 (EPSDT) 服務在醫學上是必要的，或者說是必要的，如果它們能夠糾正或改善透過篩檢發現的缺陷以及身心疾病和狀況。
醫療保障申請流程
BD 公司創建了 Medi-Cal 福利申請表 (MBR) (DHCS 8712)，任何請求 BD 公司考慮將特定設備、測試/程序、服務和/或計費代碼添加為 Medi-Cal 福利的外部各方（例如，供應商、製造商、倡導者等）都必須填寫此表。BD 將無法接受超出我們規定區域範圍的保險政策或Program MBR。 如果 BD 收到用於此目的的 MBR，BD 會將 MBR 轉交給相應的 DHCS 團隊進行跟進。
提交 MBR 時，外部方必須完整處理表格中所述的 #1 -9 項，並確保提交任何必要的證明文件或信息。 請注意，證明文件或資料必須以超連結形式提交及/或作為單獨的檔案附加，並與 MBR 表格一起透過電子郵件遞交給 BD。請注意，無法提交或完全填寫 MBR 以及任何必要的支持文件或信息，可能會導致 MBR 被退回並且請求不被評估。
根據保障要求的性質，BD 可能需要諮詢其他 DHCS 部門，這可能會增加完成審查所需的時間；然而，BD 平均需要大約一（1）個月來完成 MBR 上提供的信息的全面分析，並進行自己的獨立研究，然後再通過電子郵件回覆。
提交說明：
- 請注意，提交的 MBR 和任何提交的證明文件均須根據《法例》披露（見政府守則第 6250 條及以下條）。)。
- 因此，BD 建議要求人不要提交任何機密或專有資料。
- For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.
資源
聯絡資訊
如需聯絡 DHCS/BD 臨床研究和醫療政策部門，請致電 (916) 345-8134 或發送電子郵件至dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov。您也可以郵寄郵件至以下地址：
衛生保健服務部-福利組
主任：臨床研究 & 醫療政策科
小姐 4601
郵政編碼 箱子九九七四十七
加利福尼亞州薩克拉門托 99-7417
注意事項
- Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
- 此外，請注意，如果保障要求需要 BD 進行額外的州和/或聯邦批准（例如，特定的設備、測試/程序或服務不屬於現有福利保障類別），BD 可能無法發出最終保障保障決定，並將通過電子郵件通知您。