مجموعة أدوات أصحاب المصلحة المعنيين بإعفاء أصحاب المصلحة المعنيين بالعدالة في DHCS
خلفية
يتم إطلاق سراح أكثر من 400,000 بالغ وشاب من سجون كاليفورنيا وسجونها سنويًا. حتى الآن، وبسبب قانون برنامج Medicaid الفيدرالي المعروف باسم "استثناء النزلاء"، كانت رعاية المرضى الداخليين في المستشفى هي الخدمة الوحيدة التي يمكن تغطيتها من قبل برنامج Medicaid للأفراد الذين يعتبرون "نزلاء مؤسسة عامة". وإدراكًا لفرصة تحسين استمرارية خدمات الرعاية الصحية للأفراد المتورطين في العدالة، تستخدم كاليفورنيا إعفاءً توضيحيًا من برنامج Medicaid 1115 لتقديم مجموعة مستهدفة من خدمات Medi-Cal للشباب والبالغين في سجون الولاية وسجون المقاطعات والمرافق الإصلاحية للشباب لمدة تصل إلى 90 يومًا قبل الإفراج عنهم. كاليفورنيا هي أول ولاية يتم اعتمادها لتقديم هذه الخدمات. ستقلل مبادرة ميدي-كال التي تشارك فيها العدالة من الثغرات في الرعاية، وتحسن النتائج الصحية، وتمنع الدخول غير الضروري إلى المستشفيات الداخلية ومستشفيات الأمراض النفسية ودور رعاية المسنين وأقسام الطوارئ.
نبذة عن مجموعة الأدوات هذه
تشتمل مجموعة الأدوات هذه على موارد اتصالات جاهزة لمساعدتك في نشر الكلمة حول المبادرة المعتمدة حديثًا المتعلقة بالعدالة، ورفع مستوى التحول الأوسع نطاقًا في Medi-Cal في كاليفورنيا، وتعزيز التزام هيئة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا بنظام صحي أكثر صحة وإنصافًا للجميع.
Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.
اتصالات الأعضاء
عند التواصل مع أعضاء وعائلات الأفراد المتورطين في العدالة، يُرجى الرجوع إلى الأسئلة الشائعة للأعضاء أدناه. ويتضمن رسائل واضحة حول الفوائد الملموسة للأعضاء بالإضافة إلى معلومات حول كيفية ارتباط هذه المبادرة بالأهداف الأوسع نطاقًا للتحول إلى Medi-Cal.
اتصالات المزودين
عند التعامل مع مقدمي الخدمات، يُرجى الرجوع إلى الأسئلة الشائعة لمقدمي الخدمات أدناه للحصول على معلومات شاملة عن معايير الأهلية والخدمات المتاحة وغير ذلك.
منشورات وسائل التواصل الاجتماعي
فيما يلي منشورات مقترحة على وسائل التواصل الاجتماعي لتشاركها عبر منصات مؤسستك. لا تتردد في تخصيص صوتك التنظيمي. كما نشجعك أيضًا على مشاركة وتضخيم محتوى وسائل التواصل الاجتماعي الخاصة بمركز دبي للخدمات الإنسانية على فيسبوك وتويتر حيث نعمل جميعًا على نشر الكلمة.
نموذج المنشور 1
يتم إطلاق سراح أكثر من 400,000 من البالغين والشباب من سجون وسجون كاليفورنيا سنويًا. ستمنح مبادرة Medi-Cal التاريخية المتعلقة بالعدالة الخدمات الصحية المستهدفة لسكان كاليفورنيا الإصدار المسبق لمساعدتهم على إعادة الدخول بأمان إلى مجتمعاتهم.
نموذج المنشور 2
Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.
نموذج المنشور 3
Medi-Cal’s new justice-involved initiative will support a safe community re-entry for Californians who have been incarcerated. Medi-Cal is committed to health equity and improving health outcomes. Read more.
نموذج المشاركة 4
Justice-involved individuals are disproportionately people of color with complex health needs who often go without health coverage and care upon release. Medi-Cal’s pre-release services will set a new standard for equitable, person-centered care. Read more.
نقاط الحديث عن الموافقة على الإعفاء من العدالة في العدالة
- DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.
- The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.
- من خلال مبادرة CalAIM، نعمل على إنشاء معيار جديد للرعاية الصحية التي تركز على الشخص وتركز على الإنصاف، بما في ذلك السجناء الحاليين والسابقين.
- يعاني الأشخاص الذين يعودون إلى المجتمع بعد السجن من احتياجات صحية بدنية وسلوكية كبيرة ويتعرضون لخطر الإصابة والوفاة بشكل كبير، خاصة في الفترة الأولى بعد الإفراج عنهم.
- تضمن المبادرة المعنية بالعدالة استمرارية التغطية من خلال التسجيل في برنامج Medi-Cal قبل الإفراج، وتوفر خدمات رئيسية لدعم إعادة الدخول بنجاح.
- سترتكز خدمات ما قبل الإفراج في إدارة الرعاية الشاملة وتشمل الاستشارات السريرية البدنية والسلوكية والمختبر والأشعة والعلاج بمساعدة الأدوية وخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين والأدوية والمعدات الطبية المعمرة.
- بالنسبة لأولئك المؤهلين، سيتم تعيين مدير رعاية، إما في مكان الاحتجاز أو عن طريق الرعاية الصحية عن بُعد، لإقامة علاقة مع الفرد، وفهم احتياجاته الصحية، وتنسيق الخدمات الحيوية، ووضع خطة للانتقال إلى المجتمع، بما في ذلك ربط الفرد بمدير رعاية مجتمعية يمكنه العمل معه عند إطلاق سراحه.
- وبموجب هذه المبادرة، فإن سجون المقاطعات وإصلاحيات الشباب في المقاطعات وسجون الولاية سوف
- تأكد من تسجيل جميع الأفراد المؤهلين في Medi-Cal قبل إطلاق سراحهم.
- توفير خدمات الرعاية الصحية المستهدفة من برنامج Medi-Cal للشباب والبالغين المؤهلين في التسعين يومًا السابقة للإفراج عنهم لإعدادهم للعودة إلى المجتمع وتقليل الفجوات في الرعاية. يشمل البالغون المؤهلون أولئك الذين لديهم تشخيص للصحة العقلية أو يشتبه في تشخيصهم، أو اضطراب تعاطي المخدرات أو يشتبه في تشخيصه، أو حالة سريرية مزمنة، أو إصابة دماغية رضحية، أو إعاقة ذهنية أو إعاقة في النمو، أو حامل أو في فترة ما بعد الولادة. جميع الشباب المسجونين في إصلاحيات الشباب مؤهلون دون الحاجة إلى معايير سريرية.
- Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.
- اعمل مع مديري الرعاية المجتمعية لتقديم تنسيق رعاية مجتمعية مكثفة للأفراد عند إعادة الدخول، بما في ذلك من خلال إدارة الرعاية المعززة.
- العمل مع مديري الرعاية المجتمعية لإتاحة الدعم المجتمعي (مثل دعم السكن أو الدعم الغذائي) عند إعادة الدخول إذا ما عرضته خطة الرعاية المدارة.
الأسئلة الشائعة للأعضاء (الرسائل الرئيسية للأعضاء/عائلات أفراد التنفيذ المشترك)
1. متى يمكن لأفراد التنفيذ المشترك الحصول على الخدمات؟
- DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.
- بمجرد أن تقدم منشأتهم خدمات ما قبل الإفراج، يمكن للشباب والبالغين المؤهلين في السجون أو المرافق الإصلاحية للشباب أو السجون البدء في تلقي خدمات Medi-Cal المستهدفة قبل 90 يومًا من تاريخ الإفراج المتوقع. أي شخص مسجون مؤهل للحصول على خدمات ما قبل الإفراج، شريطة أن يستوفي المعايير الأخرى، بما في ذلك المسجونون لفترة قصيرة
2. كيف يسجل الأفراد المؤهلون في برنامج Medi-Cal؟
- تتولى سجون المقاطعات والمرافق الإصلاحية للشباب والسجون والكيانات المعينة مسؤولية تحديد الأفراد الذين يحتمل أن يكونوا مؤهلين للحصول على Medi-Cal ومساعدتهم في تقديم الطلبات وتقديم الطلب إلى إدارات الخدمات الاجتماعية بالمقاطعة (SSDs).
3. من هو المؤهل لتلقي الخدمات قبل الإفراج عنه؟
- All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.
- يشمل البالغون المؤهلون أولئك الذين لديهم تشخيص للصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات أو حالة سريرية مزمنة أو كبيرة أو إصابة دماغية رضحية أو إعاقة ذهنية أو إعاقة في النمو أو فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز أو الحوامل أو الحوامل أو النفاس.
4. ما الذي يمكن أن يتوقعه أفراد التنفيذ المشترك خلال فترة التسعين يوماً السابقة للإفراج؟ ما هي الخدمات التي سيتم تقديمها؟
- بالنسبة لأولئك المؤهلين للحصول على خدمات ما قبل الإفراج، سيتم تعيين مدير رعاية لإقامة علاقة مع الفرد وفهم احتياجاته الصحية وتنسيق الخدمات اللازمة والتخطيط للانتقال إلى المجتمع. ويشمل ذلك ربط الفرد بمدير رعاية مجتمعي (أي مقدم خدمات الرعاية المجتمعية) الذي يمكنه العمل معه بعد إطلاق سراحه.
- سيضمن مقدمو الرعاية الصحية حصول الأفراد الذين يحتاجون إلى خدمات الرعاية الصحية السلوكية وغيرها من خدمات الرعاية الصحية والأدوية والمستلزمات الطبية الأخرى (مثل الكرسي المتحرك) على ما يحتاجون إليه عند إعادة الدخول حتى يتمكنوا من الاستمرار في تلقي الرعاية التي يحتاجون إليها بعد الإفراج عنهم.
- يمكن للأعضاء أيضًا التأهل للتسجيل بعد الإفراج عنهم في إدارة الرعاية المعززة والدعم المجتمعي، بما في ذلك الدعم السكني والغذائي، لمساعدتهم على بناء الاستقرار أثناء عودتهم إلى المجتمع.
- يمكن لمديري الرعاية في ECM مقابلة أعضاء برنامج Medi-Cal عبر الرعاية الصحية عن بُعد قبل إطلاق سراحهم لإقامة علاقة معهم ودعم إعادة إدماجهم في المجتمع.
- List of Pre-Release Services
- إدارة الرعاية;
- خدمات الاستشارات السريرية للصحة البدنية والسلوكية;
- المختبر/الأشعة;
- خدمات العاملين في مجال الصحة المجتمعية;
- Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and
- العلاج بمساعدة الأدوية (MAT).
- سيحصل الأفراد المؤهلون على الأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين والمعدات الطبية المعمرة (DME) في متناول اليد عند الإفراج عنهم، بما يتوافق مع سلطات وسياسة خطة الدولة المعتمدة.
- سيكون مديرو الرعاية السابقة للإفراج مسؤولاً عن:
- إقامة علاقة عمل قائمة على الثقة مع العضو;
- إجراء تقييم للاحتياجات، حسب الاقتضاء، أثناء الاجتماع الأولي مع الفرد;
- جدولة وتنسيق خدمات الاستشارات السريرية، إذا لزم الأمر;
- تنسيق أدوية ما قبل الإفراج الصحي بما في ذلك الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية;
- Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible); - Coordinating post-release DME medication, including MAT;
Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis; - مشاركة المعلومات ذات الصلة وخطة الرعاية الانتقالية مع مقدمي الدعم ومقدمي الرعاية بعد الإفراج (مثل مدير الرعاية بعد الإفراج، وبرنامج الرعاية الطبية المتنقلة) لدعم تنسيق الرعاية؛ و
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
5. أين يمكن للأعضاء الذهاب للحصول على مزيد من المعلومات والإجابات على أسئلتهم؟
الأسئلة الشائعة لمقدمي الخدمات (الرسائل الرئيسية لمقدمي الخدمات)
1. ما هي معايير الأهلية في مجال الصحة السلوكية والبدنية لخدمات ما قبل الإفراج للأفراد المتورطين في العدالة؟
- البالغون:
- المرض العقلي، الذي يُعرّف بأنه تشخيص مؤكد أو مشتبه به للصحة العقلية بناءً على معايير محددة;
- اضطراب تعاطي المواد المخدرة، الذي يُعرَّف بأنه تشخيص مؤكد أو مشتبه به بناءً على معايير محددة;
- حالة مرضية مزمنة أو حالة سريرية مهمة، تُعرّف بأنها تشخيصات مؤكدة أو مشتبه بها بناءً على معايير محددة;
- إعاقة ذهنية أو إعاقة في النمو (I/DD)، تُعرّف بأنها إعاقة تبدأ قبل بلوغ الفرد سن 18 عامًا ومن المتوقع أن تستمر إلى أجل غير مسمى وتمثل إعاقة كبيرة;
- إصابة الدماغ الرضحية أو أي حالة أخرى، حيث تسببت الحالة في إعاقة إدراكية و/أو سلوكية و/أو وظيفية كبيرة;
- اختبار إيجابي أو تشخيص إيجابي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) أو متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز)؛ أو
- حامل حاليًا أو في غضون 12 شهرًا بعد الولادة.
- Youth:
- All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.
2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating
- تنسيق الرعاية وربط الأفراد بالرعاية التي يحتاجونها;
- خدمات الاستشارات السريرية للصحة البدنية والسلوكية;
- المختبر/الأشعة;
- خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين;
- الأدوية، بما يتوافق مع النطاق الكامل للأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين في إطار خطط ولاية ميدي-كال، وإدارة الأدوية؛ و
- العلاج بمساعدة الأدوية (MAT);
- تزويد الأفراد المؤهلين بالأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين والمعدات الطبية المعمرة (DME)، وضمان حصولهم على هذه الدعامات عند الإفراج عنهم، بما يتوافق مع سلطات وسياسة خطة الدولة المعتمدة.
3. ما الذي سيكون مديرو الرعاية قبل الإفراج مسؤولاً عنه؟
- إقامة علاقة عمل قائمة على الثقة مع العضو;
- إجراء تقييم للاحتياجات باستخدام نموذج مقدم من إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية خلال اجتماعهم الأولي مع الفرد;
- جدولة وتنسيق خدمات الاستشارات السريرية، إذا لزم الأمر;
- تنسيق الأدوية قبل الإفراج عن المريض، بما في ذلك الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية;
- وضع خطة الرعاية الانتقالية (أي خطة الخروج من المستشفى);
- مشاركة خطة الرعاية الانتقالية النهائية مع مقدمي الرعاية المجتمعية (إلكترونيًا، إن أمكن);
- تنسيق دواء DME بعد الإفراج، بما في ذلك MAT;
- Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;
- مشاركة المعلومات ذات الصلة وخطة الرعاية الانتقالية مع مقدمي الدعم ومقدمي الرعاية بعد الإفراج (مثل مدير الرعاية بعد الإفراج، وبرنامج الرعاية الطبية المتنقلة) لدعم تنسيق الرعاية؛ و
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
4. كيف ستؤدي هذه المبادرة إلى زيادة فرص الحصول على التدريب التقني والمهني؟
- To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.
- DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.
5. كيف يمكن للأفراد المؤهلين التسجيل في ميدي-كال؟
- County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.
- County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.
6. أين يمكن لمقدمي الخدمات الحصول على مزيد من المعلومات والإجابات على أسئلتهم؟
- صحيفة وقائع Medi-Cal CalAIM
- صفحة الويب Medi-Cal Justice Engolved
- Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.
الأسئلة الشائعة حول مزايا صيدلية العيادات الخارجية والأسئلة الشائعة حول وصفة Medi-Cal Rx
DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.
ولغرض التوفيق بين المصطلحات التي قد تختلف عبر موارد مركز دبي للخدمات الإنسانية، تم تطبيق التعريفات التالية على هذه الوثيقة:
Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.
Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.
لمعرفة الأهلية، راجع الأسئلة 1-2.
بالنسبة للفواتير، راجع الأسئلة 3-20.
للحصول على إذن مسبق، راجع الأسئلة 21-23.
For Policy, refer to Questions 24-25.
1. إذا كان الفرد مؤهلاً للحصول على التغطية الطبية من Medi-Cal JI، فهل يكون الفرد مؤهلاً تلقائيًا للحصول على مزايا الصيدلية عبر Medi-Cal Rx؟
- نعم، إذا كان الفرد مؤهلاً للحصول على التغطية الطبية من Medi-Cal JI، فإنه يكون مؤهلاً تلقائيًا للحصول على مزايا صيدلية (Medi-Cal Rx) JI. يوفر قسم أهلية ميدي-كال التابع لإدارة الصحة والخدمات الاجتماعية في DHCS معلومات الأهلية إلى Medi-Cal Rx لمطالبات الصيدليات وإلى نظام إدارة معلومات الصيدلة CA-MMIS للمطالبات الطبية.
2. هل معرف المشترك وتواريخ سريان التنفيذ المشترك هي نفسها لكل من Medi-Cal و Medi-Cal Rx؟
- نعم، يتم استخدام نفس معرّف المشترك (العضو) وتواريخ سريان رمز المساعدة JI من قبل Medi-Cal و Medi-Cal Rx. يوفر قسم أهلية ميدي-كال التابع لإدارة الصحة والخدمات الاجتماعية في DHCS معلومات الأهلية إلى Medi-Cal Rx لمطالبات الصيدليات وإلى نظام إدارة معلومات الصيدلة CA-MMIS للمطالبات الطبية.
3. هل نحتاج إلى فوترة أدوية ما قبل الخروج والخروج من موقع واحد أو رقم تعريف شخصي واحد؟
- Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI. If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.
4. عندما تقوم صيدلية أولية (طلب بالبريد) بإرسال فواتير الأدوية إلى صيدلية ميدي-كال (Medi-Cal Rx) قبل 90 يوماً من الإفراج عن الأدوية ويتم الإفراج عن الفرد مبكراً (على سبيل المثال، في اليوم 67)، كيف ستتمكن الصيدلية المحلية من إرسال فواتير الأدوية إلى ميدي-كال، حيث سيتم طلب إعادة التعبئة في وقت مبكر جداً؟ في هذه الحالة، هل ستقوم صيدلية المجتمع المحلي بتعبئة أدوية الإفراج قبل الخروج من المستشفى؟ ما هو المعدل الذي يجب أن تستخدمه الصيدلية للأدوية التي يتم صرفها عند الإطلاق؟ باستخدام المعدل، هل سيوافق Medi-Cal Rx على التعبئة المبكرة لأدوية الإفراج المبكر؟
بالنسبة لمعظم الأدوية/المنتجات، قد تتجاوز الصيدلية المجتمعية المحلية المطالبة. ستتلقى مطالبات الصيدليات التي يتم رفضها بسبب مراجعة استخدام الأدوية من Medi-Cal Rx (DUR) رمز رفض NCPDP 88 (خطأ في رفض الأدوية) مع رسالة إضافية تشير إلى السبب المحدد (إعادة التعبئة المبكرة، جرعة عالية، إلخ). يمكن حل حالات رفض/رفض مطالبات الصيدليات المتعلقة ب DUR عبر نقاط البيع في الصيدليات (POS) أو عبر مطالبات الويب المقدمة من خلال بوابة مزود خدمة Medi-Cal Rx. لتسوية مطالبة الصيدلية، ارجع إلى:
- الدليل المرجعي لرفض كود NCPDP 88 DUR الدليل المرجعي لرفض برنامج تطوير البرامج الوطنية للنقاط التجارية
- التذييل أ: رفض الرمز 88 DUR: سيناريوهات رموز الخدمة
لمزيد من المعلومات الإضافية عن برنامج Medi-Cal Rx DUR، راجع المصادر التالية:
- دليل موفر خدمة Medi-Cal Rx؛ راجع قسم مراجعة استخدام العقاقير (DUR) (القسم 16.0 حاليًا)
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
إذا تم رفض المطالبة بسبب رموز رفض NCPDP الإضافية أو غيرها، فقد توفر صيدلية المجتمع المحلي تعبئة طارئة. راجع دليل مزود Medi-Cal Rx، قسم تعبئة الطوارئ (القسم 15.7 حاليًا) لمزيد من المعلومات.
في هذا السيناريو، يُفترض في هذا السيناريو أن الأدوية التي تم صرفها/عبورها (التي سبق أن تمت فوترتها) من قبل صيدلية الطلب البريدي عند الإفراج عنها ستُعاد وستقوم صيدلية الطلب البريدي بعكس المطالبة (المطالبات) المرتبطة بها.
5. عندما تتلقى الصيدلية رمز رفض المطالبة NCPDP الرمز 88 مع رمز خطأ DUR هو ER: الإفراط في الاستخدام (إعادة التعبئة المبكرة) لأدوية الإفراج، ما الذي تدخله الصيدلية عند إعادة تقديم المطالبة لإكمال التجاوز؟
-
يعتمد قرار Medi-Cal Rx بالدفع أو عدم الدفع على الردود المقدمة من الصيدلية في المطالبة المعاد تقديمها في الحقلين رقم # 440-E5 رموز الخدمة المهنية ورقم 441-E6 نتيجة رموز الخدمة.
6. في العيادات الخارجية، تمتلك الصيدليات برامج خاصة تسمح لها بإعداد الفواتير وتقديم المطالبات إلى Medi-Cal Rx (باستخدام نظام نقاط البيع). هل سيتطلب منا نهج الويب والدفعات لتقديم مطالبات الصيدليات أن يكون لدينا برنامج للعيادات الخارجية لتقديم المطالبات أم أنه لا يزال من الممكن القيام بذلك دون الحاجة إلى برنامج؟
- يجب أيضًا أن تلتزم مطالبات الصيدليات المقدمة على دفعات والمطالبات المقدمة عبر الإنترنت بتنسيق NCPDP؛ راجع صحيفة مواصفات دافع Medi-Cal Rxal NCPDP.
- سيتطلب تقديم مطالبات الصيدلية عن طريق الدفعات أيضًا أن تحصل الصيدلية على برنامج و/أو خدمة لإعداد المطالبات وتقديمها بصيغة NCPDP.
- لإرسال مطالبات الصيدلية عبر الويب، يجب على الصيدلية استخدام أداة تقديم مطالبات Medi-Cal Rx Web لتقديم مطالبات الصيدلية عبر الويب لإدخال البيانات اللازمة وتقديم مطالبات الصيدلية؛ وهذا متاح عبر بوابة مزود Medi-Cal Rx الآمنة.
- To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).
- في دليل موفر Medi-Cal Rx، راجع الأقسام التالية لمزيد من المعلومات:
- بوابة الموفر الآمنة (القسم 3.6.1.2)
- تقديم المطالبات عبر الإنترنت/إدخال البيانات مباشرة (القسم 3.6.1.2.1)
- المطالبات (القسم 4.0) والأقسام الفرعية
- للمزيد من المعلومات حول مطالبات الصيدليات المقدمة عبر الإنترنت، راجع
- للحصول على المزيد من التدريب والأدلة والمعلومات الإضافية المتاحة راجع
- Medi-Cal Rx | التعليم & التوعية، تدريب Medi-Cal Rx من التصفح الأيمن
- Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation
7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?
-
Yes. Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.
8. عندما يتم تقديم مطالبة للبت فيها، هل يتم استخدام تاريخ الميلاد (DOB) كجزء من التحقق من صحة العضو؟ إذا تم التحقق من صحة BIC أو CIN، ولكن DOB لا يتطابق مع تفاصيل عضو Medi-Cal Rx، فهل سيتم رفض المطالبة؟
-
بالإضافة إلى الرقم التعريفي للبطاقة الشخصية/رقم التعريف الشخصي، يتم استخدام الاسم الأول/الأخير وتاريخ الميلاد للتحقق من صحة العضو. في حالة عدم تطابق الاسم الأول/الأخير و/أو تاريخ الميلاد مع سجلات DHCS/Medi-Cal Rx، يتم تقديم رسالة رفض NCPDP 52 (معرف حامل بطاقة غير مطابق) في الرد، إلى جانب رسالة تكميلية لتحديد ما هو غير مطابق. لمعرفة المزيد، ارجع إلى تذكيرات تقديم المطالبات على موفري Medi-Cal | النماذج والمعلومات.
9. هل يمكنكم توضيح ما إذا كانت الوصفات الطبية التي يتم صرفها أثناء الإقامة في الحجز تُحسب من خلال Medi-Cal Rx أو إذا كانت الوصفات الطبية التي تصرف أثناء الخروج من الحجز تقتصر على وصفات الأدوية/المنتجات التي تصرف عند الخروج من الحجز؟
- يجب صرف الوصفات الطبية التي تم صرفها خلال فترة ما قبل الإفراج المشترك قبل 90 يومًا وتلك التي يتم صرفها وقت الإفراج، يجب أن يتم إصدار فواتير بها إلى Medi-Cal. ارجع إلى دليل السياسات والعمليات لمعرفة نوع الصرف الذي تتم فوترته إلى Medi-Cal Rx في مطالبة الصيدلية مقابل المطالبة الطبية في نظام إدارة معلومات الصيدلة CA-MMIS.
10. كيف ينبغي تقديم مطالبة الصيدلية عن جرعة دواء فردية واحدة؟ هل سيكون ذلك لكل صرف أم لكل إدارة؟
- قد يتم إصدار فواتير الجرعات الفردية من الدواء من قبل الصيدلية في وقت صرف كل جرعة. إذا كانت الصيدلية تقوم بتجميع الأدوية وإعداد الفواتير بأثر رجعي، فيجب تقديم مطالبات الصيدلية هذه لتشمل كامل فترة التسعين يومًا قبل الإفراج المشترك بأقل عدد ممكن من المطالبات وفقًا لضوابط إدارة استخدام صيدلية Medi-Cal Rxal الحالية.
11. هل الصيدليات الإصلاحية مؤهلة للاستفادة من البرنامج الفيدرالي لتسعير الأدوية 340B؟
- While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction. HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.
12. كيف يتم إعداد فواتير الوصفات الطبية عندما تستخدم المنشأة نموذج صرف/إدارة المخزون النموذجي، ولا يكون الدواء/الدواء الموصوف خاصاً بالفرد؟
- يتم إرسال فواتير الأدوية/المنتجات المخزونة إلى نظام إدارة معلومات الأدوية CA-MMIS في المطالبة الطبية. راجع دليل السياسات والتشغيل، القسم 8.6.
13. إذا تم صرف دواء لممرضة لإعطائه للفرد المنفذ المشترك، فهل يجب أن تتم فوترته وقت صرفه أم عند إعطائه؟
- If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.
14. ماذا يحدث إذا رفض الفرد تناول الدواء خلال فترة ما قبل الإفراج عنه؟ هل يمكن فوترة الوصفة الطبية؟
- إذا تم إرجاع الدواء/المنتج (كليًا أو جزئيًا) إلى المخزون، فقم بتقديم مطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx لاسترداد قيمة الجزء المستخدم. إذا تم تقديم مطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx في وقت صرف الدواء/المنتج المرتجع، فيجب عكس مطالبة الصيدلية تلك، وإذا كان ذلك ممكنًا، يجب تقديم مطالبة صيدلية بالجزء المستخدم.
15. ينص دليل سياسة وعمليات التنفيذ المشترك، 8.6 تغطية الأدوية خلال فترة ما قبل الإفراج، على أنه يجب إصدار فواتير الأدوية من زجاجات المخزون عبر نظام معلومات الأدوية الشامل للعيادات (أي الأدوية المخزنة في العيادة التي يتم إصدار فواتيرها باستخدام الرموز J) والأدوية الخاصة بالمريض التي يتم إصدار فواتيرها عبر Medi-Cal Rx. نحن ننفذ وحدة Epic الجديدة التي ستجمع الجرعات بناءً على الإعطاء في مطالبة واحدة لمدة 90 يومًا يتم إصدار فاتورة بها عند الخروج من المستشفى لمن لديهم أهلية التنفيذ المشترك. نظرًا لأن فواتيرنا تستند إلى الإدارة الفعلية وتتراكم إلى أقل عدد من المطالبات في فترة 90 يومًا، فهل يهم إذا كان الدواء مخزونًا أرضيًا من زجاجة سائبة أو من الأكياس اليومية القابلة للتمزيق؟
- تدرك إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أن الأدوية المسجلة في نظام EPIC تستند إلى أوامر الرسم البياني التي يراجعها الصيدلي ويديرها التمريض. بغض النظر عن كيفية تعبئة الدواء، طالما أنه تم صرفه من الصيدلية، يمكن إصدار فواتير لكل وصفة طبية خاصة بالمريض يتم صرفها لميدي-كال Rx بأقل عدد ممكن من المطالبات.
16. قبل السجن، كان الفرد قد صرفت له وصفة طبية قبل السجن ويحتاج إلى نفس الدواء/المنتج خلال فترة الـ 90 يومًا قبل الإفراج عنه من السجن، ولكن تم رفض مطالبة الصيدلية لسبب مراجعة استخدام الدواء (DUR). هل يمكن حل هذه المشكلة دون الحاجة إلى الاتصال بخدمة عملاء Medi-Cal Rx؟
- ستتلقى مطالبات الصيدليات التي يتم رفضها بسبب مراجعة استخدام الأدوية من Medi-Cal Rx (DUR) رمز الرفض 88 (خطأ في رفض الأدوية) مع رسالة إضافية تشير إلى السبب المحدد (إعادة التعبئة المبكرة، جرعة عالية، إلخ). يمكن حل حالات رفض/رفض مطالبات الصيدليات المتعلقة ب DUR عبر نقاط البيع في الصيدليات (POS) أو عبر مطالبات الويب المقدمة من خلال بوابة مزود خدمة Medi-Cal Rx. لتسوية مطالبة الصيدلية، ارجع إلى:
- لمزيد من المعلومات الإضافية عن برنامج Medi-Cal Rx DUR، راجع المصادر التالية
- دليل موفر خدمة Medi-Cal Rx؛ راجع قسم مراجعة استخدام العقاقير (DUR) (القسم 16.0 حاليًا)
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
- ملاحظة: يمكن استخدام طريقة الحل هذه أيضًا في سيناريو تداخل وصفات ما قبل الإفراج لمدة 90 يومًا مع وصفات ما بعد الإفراج.
17. هل يتم احتساب الوصفات الطبية الموصوفة في متناول اليد، عند الإفراج، تحت بند Medi-Cal JI أو Medi-Cal non-JI؟
- The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.
18. ما هو البروتوكول الخاص بتوفير إمدادات الأدوية لمدة 30 يوما للأفراد الذين يتم حجزهم والإفراج عنهم عدة مرات خلال شهر واحد؟ على وجه التحديد، هل يجب توزيع إمدادات لمدة 30 يومًا في كل مرة يتم فيها الإفراج عن الفرد من الحجز، أم أن هناك إطارًا زمنيًا معينًا يحدد عدد المرات التي يستحق فيها الحصول على الإمدادات الكاملة (على سبيل المثال، مرة واحدة في إطار زمني معين)؟
- Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.
19. ما هو الإطار الزمني المسموح به لتقديم مطالبات صيدلية التنفيذ المشترك للأدوية بأثر رجعي بسبب التأخير في التنفيذ؟
- للحصول على السداد الكامل، يجب تقديم مطالبات الصيدلية إلى Medi-Cal Rx في غضون 6 أشهر بعد شهر من تاريخ تقديم المطالبة. يُشار إلى هذا الشرط باسم حد الستة أشهر للفوترة.
- سيتم تسديد مطالبات الصيدليات التي لم يتم استلامها في غضون ستة أشهر من تاريخ الفوترة ولم يتم الموافقة على استثناء، سيتم تسديدها بسعر مخفض أو سيتم رفضها على النحو التالي:
- سيتم تعويض المطالبات التي يتم استلامها خلال الشهر السابع وحتى الشهر التاسع بعد شهر الخدمة بنسبة 75% من المبلغ المستحق الدفع.
- سيتم تسديد المطالبات المستلمة خلال الشهر العاشر حتى الشهر الثاني عشر بعد شهر الخدمة بنسبة 50 بالمائة من المبلغ المستحق الدفع.
- سيتم رفض المطالبات المستلمة بعد الشهر الثاني عشر التالي لشهر الخدمة.
ملحوظة: يمكن توجيه الأسئلة الخاصة بالمقاطعات إلى إدارة الصحة والخدمات المجتمعية على CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.
20. هل يمكن فوترة وصفة الخروج التي تتم معالجتها قبل/في تاريخ الخروج من المستشفى كمطالبة صيدلية للتنفيذ المشترك وقت الخروج، على الرغم من استلامها بعد يوم الخروج؟ كيف يمكن للصيدلية أن تعرف إلغاء ما تمت فوترته بالفعل؟
- A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.
21. كيف سيتم الدفع للمرافق الإصلاحية مقابل علب الحبوب اليومية، قبل الإفراج؟
- سيتم تعويض الصيدليات عن تكلفة المكونات ورسوم الصرف لكل وصفة طبية بغض النظر عن كيفية تعبئتها. ارجع إلى القسم 4.6 من دليل مزود خدمة Medi-Cal Rx Provider Manual للاطلاع على منهجية السداد.
22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?
- The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.
23. هل رمز المعونة JI Aid Code مطلوب في صحيفة مدفوعات Medi-Cal Rxal Rxal NCPDP؟ إذا كانت الإجابة بنعم، في أي مجال؟
- The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.
24. وُصِفَ الدواء "س" بموجب أمرين منفصلين (الأمران ألف وباء) لشخص محتجز في عهدة وحدة الحجز النشطة التابعة للتنفيذ المشترك، وصُرف له الدواء رقم 1 ورقم 2 وفقاً لذلك. هل يمكننا دمج الكميات من كلا الطلبين في رسم واحد (ينتج عنه رسم واحد مع اختلاف الرقمين القياسيين للكميات)، أم يمكننا فصلهما إلى رسمين حسب الرقم القياسي للكميات مما قد يؤدي إلى فرض رسمين للصرف؟
- يجب تقديم مطالبات صيدلية منفصلة لكل طلب من الطلبات (الوصفات الطبية) ورقم التعريف الوطني الرقمي المرتبط بها.
25. نخصص مساحة في منشأة إصلاحية لتقديم خدمات الطب النفسي الحادة للمرضى. هل الأدوية المقدمة لمرضى التنفيذ المشترك خلال فترة 90 يومًا قبل الإفراج عنهم قابلة للفوترة إلى Medi-Cal Rx؟
- نعم، يمكن فوترة الأدوية المقدمة في بيئة الطب النفسي الحاد في المرفق الإصلاحي خلال فترة ما قبل الإفراج لمدة 90 يومًا إلى Medi-Cal Rx إذا تم إصدار فواتير بها كوصفة (وصفات) طبية للمرضى الخارجيين. كما يمكن تقديمها أيضاً كمطالبات طبية إلى نظام إدارة معلومات الإدارة الطبية CA-MMIS. إذا كانت خدمات الطب النفسي الحاد جزءًا من الإقامة في المستشفى، فسيتم اعتبارها جزءًا من مزايا المرضى الداخليين، ولن تكون الأدوية قابلة للفوترة بشكل منفصل في مطالبة صيدلية Medi-Cal Rx. لمزيد من المعلومات، راجع برنامج ميدي-كال للنزلاء.
26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL. How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?
- New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.
27. هل يمكن تقديم السلطة الفلسطينية بأثر رجعي؟
- نعم، سيتعين تقديم طلب للحصول على تاريخ خدمة بأثر رجعي للمنشأة الإصلاحية للحصول على تعويضات Medi-Cal Rx.
28. إذا كان قد تم تقديم سلطة موصوفة من قبل واصف آخر للفرد قبل السجن، فهل لا تزال تلك السلطة الموصوفة سارية؟ هل يمكن للمنشأة الإصلاحية معرفة أي من المساعدين الشخصيين النشطين؟
- تظل التراخيص المسبقة التي وافق عليها Medi-Cal Rx قبل السجن سارية المفعول طوال مدة الموافقة. تختلف مدة الإذن المسبق حسب عوامل متعددة ويتم تحديدها وقت المراجعة. لا يؤثر السجن على حالة التراخيص المسبقة النشطة في الملف. نظرًا لأن التراخيص المسبقة مرتبطة بالرقم القومي لمقدم الطلب الأصلي، فهي غير مرئية لمؤشرات الرقم القومي الأخرى. يمكن لمقدمي الوصفات الطبية والصيدليات الاتصال بمركز اتصال Medi-Cal Rx للاستفسار عما إذا كان هناك تصريح شخصي مسجل في الملف لأحد الأعضاء (بعد اجتياز التحقق من الوصول إلى معلومات الرعاية الصحية الأولية).
29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?
- بالنسبة لاستمرار الرعاية مع عدم وجود سجل مطالبات صيدلية مدفوعة للأدوية في آخر 90 يومًا تقويميًا، يجب تقديم إذن مسبق. للمزيد من المعلومات التفصيلية، يُرجى الرجوع إلى دليل مزود خدمة Medi-Cal Rx Provider، القسم 15.1.3.
30. إذا أفرجت منشأة إصلاحية عن شخص ما مع بقاء الدواء في الوصفة الطبية الحالية، فهل يفي ذلك بشرط وجود الأدوية في متناول اليد؟
- No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.
- If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.
- بالإضافة إلى توفير الأدوية في متناول اليد عند الإفراج، يجب على المرفق الإصلاحي تقديم وصفة طبية لأي دواء أو تركيبة أو إمدادات طبية فعالة إلى صيدلية مجتمعية حسب الاقتضاء والإمكان حتى يتمكن الفرد من الحصول على عبوات الدواء.
31. هل يتم تغطية الحقن طويلة المفعول؟ إذا كان الشخص يتلقى حقنًا طويلة المفعول، فهل يلزم الحصول على وصفة طبية وقت الخروج من المستشفى؟
- All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.
قائمة مراجعة Medi-Cal Rx لمبادرة إعادة الدخول المتعلقة بالعدالة
أنشأت وزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) قائمة مراجعة Medi-Cal Rx للجاهزية والموارد لدعم المرافق الإصلاحية (CFs) والصيدليات الشريكة وواصفي الوصفات في التخطيط لتنفيذ مبادرة إعادة الدخول المعنية بالعدالة (JI). تهدف هذه الوثيقة إلى استكمال تقييم الجاهزية لمبادرة إعادة الدخول المتعلقة بالعدالة وتتضمن معلومات خاصة بتوفير مزايا صيدلية Medi-Cal للمرضى الخارجيين. للحصول على معلومات حول الخدمات الأخرى المقدمة في إطار مبادرة التنفيذ المشترك، راجع قائمة مراجعة الاستعداد لمبادرة Medi-Cal لإعادة الدخول المعنية بالعدالة.
Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.