تتوفر نماذج تقرير تكلفة المنشأة التابعة لدائرة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) للتنزيل. يتلقى قسم تتبع تقارير التكاليف (CRTS) نماذج تقارير التكاليف المودعة. ستقوم CRTS بتحديث النماذج والوثائق عند توفرها.
النماذج عبارة عن ملفات Adobe Acrobat PDF وملفات Microsoft Excel. إذا لم تتمكن من الوصول إلى النموذج وترغب في طلب نسخة، يُرجى إرسال بريد إلكتروني إلى FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov أو الاتصال بمركز خدمات البحث والتطوير على الرقم (916) 650-6696.
تنبيه - جميع النماذج قابلة للمراجعة. عند إعداد تقرير تكاليف جديد، قم بالوصول إلى النماذج من هذا الموقع الإلكتروني لضمان استخدام أحدث إصدار. إن تقديم النماذج القديمة عرضة للرفض من قبل CRTS وسيتطلب إعادة تقديمها بنماذج محدثة.
ملاحظة - يجب عليك تقديم بيان تصديق DocuSign المقابل مع كل تقرير تكلفة لتجنب الرفض.
برنامج المرضى الداخليين
نماذج ووثائق الرعاية طويلة الأجل
مرفق الرعاية المتوسطة الفردية - مقدم الخدمة - مقدم الخدمة
يجب على مقدمي خدمات الرعاية المتوسطة الفردية لمرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً التأهيلي/التأهيلية/التمريض (ICF-DDH/N) إكمال وتقديم تقرير التكلفة رقم 3076 من قبل DHCS على أساس سنوي. يتطلب تقرير التكلفة معلومات إفصاح معينة وتكلفة التشغيل المالية للمنشأة وبرنامج Medi-Cal.
مرفق الرعاية المتوسطة الفردي - المكتب المنزلي
يجب على المكاتب المنزلية التابعة لمؤسسة الرعاية المتكاملة للأسرة والتنمية البشرية/المكاتب المنزلية إكمال وتقديم تقرير تكاليف المكتب المنزلي رقم 3099 من مركز الرعاية المتكاملة للأسرة والتنمية البشرية/المكاتب المنزلية على أساس سنوي. تقرير التكلفة مخصص للمنظمات المتسلسلة التي تدير أو تتحكم في منشأتين (2) أو أكثر من مرافق ICF-DDH/N. يتطلب تقرير التكاليف معلومات معينة للإفصاح عن معلومات معينة من وزارة الداخلية وتوزيع تكاليف وزارة الداخلية على مختلف مرافق مركز تنمية الموارد البشرية/إدارة الصحة الوطنية.
إذا كانت لديك أي أسئلة بخصوص هذه النماذج، يُرجى إرسال بريد إلكتروني إلى
ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov أو الاتصال بمركز خدمات البحث والتطوير على الرقم (916) 650-6696.
برنامج العيادات الخارجية
نماذج ووثائق المركز الصحي المؤهل فيدراليًا/عيادة الصحة الريفية (FQHC/RHC)
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الهندية/مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية (IHS-MOA) ومكاتب المكاتب الرئيسية لمركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الهندية إكمال وتقديم بروتوكول التقديم الإلكتروني لأوراق عمل DHCS 3088 Medi-Cal.
المكتب الرئيسي - ستة (6) أو أقل
يجب على موفري خدمات الرعاية الصحية والمستشفيات والمراكز الصحية المستقلة القائمة بذاتها/مراكز الرعاية الصحية المنزلية الذين لديهم ست (6) عيادات أو أقل من عيادات الرعاية الصحية والمستشفيات والمراكز الصحية المستقلة أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة المكتب الرئيسي رقم 3089 الخاص بنظام الدفع المرتقب (PPS) لتحديد المعدل (المتوقع أو الفعلي) وطلب التغيير في نطاق الخدمة (CSOSR). هؤلاء المزودون هم جزء من سلسلة مؤسسات أو مؤسسة متعددة العيادات تدير ما لا يقل عن عيادتين (2) أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية أو عيادة واحدة (1) من مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية وكيان/شركة غير تابعة للرعاية الصحية.
المكتب الرئيسي - سبعة (7) أو أكثر
يجب على موفري خدمات الرعاية الصحية والرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية القائمة بذاتها الذين لديهم سبع (7) عيادات أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية والرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة المكتب الرئيسي رقم 3089.1 الخاص بتحديد معدل نظام دعم البرامج (المتوقع أو الفعلي) وتقرير خدمات الرعاية الصحية الشاملة. هؤلاء المزودون هم جزء من سلسلة مؤسسات أو مؤسسة متعددة العيادات تدير ما لا يقل عن عيادتين (2) أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية أو عيادة واحدة (1) من مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية وكيان/شركة غير تابعة للرعاية الصحية.
تحديد المعدل قبل يناير 1, 2021
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ نهاية الفترة المالية (FPE) قبل 1 يناير، 2021 أن يكملوا ويقدموا تقرير التكلفة 3090 الخاص بمركز الرعاية الصحية الأولية لتحديد معدل نظام تقييم الأداء الخاص بهم.
تحديد المعدل بعد يناير 1, 2021
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ تحديد مستوى المعيشة بعد 1، 2021 يناير أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة DHCS 3090 (ما بعد تحديد مستوى المعيشة بعد 1، 2021 يناير) لتحديد معدل نظام تقييم الأداء الخاص بهم.
تغيير في طلب نطاق الخدمة قبل كانون الثاني/يناير 1, 2021
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ تحديد معدل أسعار الخدمة قبل 1 يناير، 2021 أن يكملوا ويقدموا نموذج تقرير خدمات الرعاية الصحية الأولية رقم 3096 من DHCS لطلب تعديل معدل نظام تقييم الأداء في حالة استيفاء معايير محددة.
تغيير في طلب نطاق الخدمة بعد يناير 1, 2021
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية ومقدمي خدمات الرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ معدّل أجور مرتفع بعد 1، 2021 يناير أن يكملوا ويقدموا نموذج تقرير الاستجابة لحالات الطوارئ في DHCS 3096 (ما بعد معدّل أجور مرتفع بعد 1، 2021 يناير) لطلب تعديل معدل نظام تقييم الأداء في حالة استيفاء معايير محددة.
طلب التصالح (تم تحديثه في أكتوبر 31 ، 2024)
يجب على موفري خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إكمال وتقديم طلب التسوية رقم 3097 من مركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إلى مركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الإقليمية سنويًا لكي يقوم مركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية بإجراء تسويات لخطط الرعاية المُدارة (MCPs) وزيارات Medicare المتقاطعة لضمان دفع مبلغ للعيادات يساوي معدل نظام الدفع مقابل الخدمات الصحية العامة.
عملاً بالقسم 14105.201 من قانون الرعاية الاجتماعية & المؤسسات (W&I), وضعت DHCS زيادات مستهدفة في الأسعار (TRI) لمقدمي الخدمات في ميدي-كال اعتبارًا من تواريخ الخدمة في أو بعد يناير 1 ، 2024. يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول TRI على Medi-Cal الزيادات المستهدفة في أسعار مقدمي الخدمات المستهدفين والاستثمارات.
W&I Code القسم 14087.325(د) من القانون 14087.325(د) يتطلب من مراكز الرعاية الصحية متعددة التخصصات أن تسدد لمقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة التخصصات المتعاقدين مع مراكز الرعاية الصحية الأجنبية والمراكز الصحية الإقليمية بطريقة لا تقل عن مستوى ومبلغ المدفوعات التي كانت ستدفعها مراكز الرعاية الصحية متعددة التخصصات عن نفس نطاق الخدمات إذا كانت الخدمات مقدمة من مقدم خدمات ليس من مراكز الرعاية الصحية الأجنبية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية. في حين أن معدلات TRI لا تؤثر بشكل مباشر على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية أو مقدمي خدمات الرعاية الصحية الريفية، إلا أن إدارة الصحة والخدمات الصحية تقر بأنه في بعض الحالات، قد تؤدي الزيادة في معدلات برنامج الرعاية الصحية متعددة التخصصات المدفوعة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية غير مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الريفية إلى زيادة الأسعار المتعاقد عليها لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الريفية. يجب أن يدرج مقدمو خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية متعددة التخصصات في طلبات التسوية، بما في ذلك أي مدفوعات متزايدة ناتجة عن برنامج TRI.
استنادًا إلى الجدول الزمني لتنفيذ برنامج TRI، تمدد دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي تاريخ استحقاق طلب التسوية رقم 3097 للسنة المالية المنتهية في 2024 لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية مع نهاية السنة المالية بين 31 يناير و30 سبتمبر. صُمم التمديد لإتاحة الوقت الكافي لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية المنزلية والمراكز الصحية الإقليمية لتلقي وتسجيل جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية متعددة الأطراف، بما في ذلك أي مدفوعات ناتجة عن برنامج TRI. سيكون طلب التسوية للسنة المالية 2024 للسنة المالية 2024 DHCS 3097 لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية ومقدمي خدمات الرعاية الصحية الإقليمية الذين لديهم سنة مالية بين 31 يناير و30 سبتمبر مستحقًا بحلول 31 مارس، 2025.
- لا يمكن الوصول إلى طلب التسوية DHCS 3097 إلا من خلال البوابة الإلكترونية الجديدة على شبكة الإنترنت نظام تسوية تقارير التكاليف المؤسسية (ECRS) .
- يجب أن يكون لكل عيادة مسؤول مضاف إلى النظام. إذا لم يكن لديك مسؤول معين، أرسل بريدًا إلكترونيًا إلى CRTS على Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov وقدم ما يلي: رقم المعرّف الوطني لمقدم الخدمة (NPI)، والاسم القانوني (العيادة)، وعنوان الخدمة، والاسم الأول والأخير للمسؤول، والبريد الإلكتروني (يُرجى استخدام البريد الإلكتروني للشركة).
- إذا كانت لديك أي مشاكل فنية، يرجى إرسال بريد إلكتروني ECRS@dhcs.ca.gov .
التوفيق بين مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية
يجب على جميع عيادات IHS-MOA و638 عيادة والمراكز الصحية القبلية المؤهلة اتحاديًا (TRIBAL-FQHC) إكمال وتقديم طلب التسوية رقم 3098 لعيادات DHCS سنويًا لكي تقوم عيادات DHCS بإجراء التسويات لخطط الرعاية المُدارة وزيارات Medicare المتقاطعة لضمان دفع مبلغ للعيادات يساوي المعدل الفيدرالي الشامل.
- لا يمكن الوصول إلى طلب تسوية خدمات الصحة والسلامة المهنية رقم 3098 من خلال البوابة الإلكترونية الجديدة ECRS على شبكة الإنترنت.
- يجب أن يكون لكل عيادة مسؤول مضاف إلى النظام. إذا لم يكن لديك مسؤول معين، أرسل بريدًا إلكترونيًا إلى CRTS على Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov وقدم ما يلي: رقم NPI، والاسم القانوني (العيادة)، وعنوان الخدمة، والاسم الأول والأخير للمسؤول، والبريد الإلكتروني (يُرجى استخدام البريد الإلكتروني للشركة).
- إذا كانت لديك أي مشاكل فنية، يرجى إرسال بريد إلكتروني إلى ECRS@dhcs.ca.gov.
طلب المعدل التفاضلي
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إكمال وتقديم نموذج طلب المعدل التفاضلي 3100 الخاص بمركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية DHCS 3100 لإنشاء أو تغيير المعدل التفاضلي لخطة الرعاية المُدارة، الرمز 521 T1015 SE (الرمز 18 سابقًا). صُمم هذا النموذج لتحديد معدل مؤقت لتعويض مقدمي الخدمة عن الفرق بين معدل نظام الدفع مقابل الخدمات العامة ومدفوعات خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal.
رمز خطة مزايا الرعاية الطبية 529
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إكمال وتقديم نموذج طلب مركز الرعاية الصحية الأولية 3104 من مركز الرعاية الصحية الأولية والمركز الصحي الإقليمي لإنشاء أو تغيير معدل خطة ميديكير أدفانتج (الرمز 529 G0466-G0470) (الرمز 20 سابقًا). صُمم هذا النموذج لتحديد معدل مؤقت لتعويض مقدمي الخدمة عن الفرق بين معدل نظام الدفع من قبل مقدمي الخدمة العامة ومدفوعات خطة ميديكير أدفانتيد ميديكير أدفانتيد.
حزمة طلب تحديد المعدل الأولي
تتضمن حزمة طلب تحديد المعدل الأولي للمراكز الصحية الأجنبية/مراكز الرعاية الصحية المنزلية ذات الجودة العالية حزمة طلب تحديد المعدل الأولي، DHCS 3106:
- تعليمات التقديم (الصفحات 1-4),
- نموذج اختيار الدفع المرتقب (الصفحتان 5-6),
- الانتخابات (الصفحتان 7-8),
- ملخص الخدمات الحالية التي تقدمها العيادة (صفحة 9)، و
- ملخص ممارسي الرعاية الصحية (صفحة 10).
ستُستخدم هذه النماذج لتحديد المعدل الأولي لنظام الدفع مقابل الخدمات العامة للمراكز الصحية المعتمدة حديثًا للمراكز الصحية الأجنبية والمراكز الصحية الإقليمية. إذا كانت لديك أي أسئلة بخصوص هذه الحزمة، يُرجى إرسال بريد إلكتروني إلى clinics@dhcs.ca.gov أو الاتصال بـ CRTS على الرقم (916) 650-6696.
