قسم المراجعة المالية للمرضى الخارجيين وقسم الصحة السلوكية
يُجري قسم المراجعة المالية للمرضى الخارجيين والصحة السلوكية (FROBHD) المراجعات المالية والامتثال وعمليات التدقيق لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الخارجية والصحة السلوكية في برنامج Medi-Cal وغيره من برامج DHCS، بما في ذلك المراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا، وعيادات الصحة الريفية، والوكالة التعليمية المحلية، وإدارة الحالات المستهدفة، والنقل الطبي البري في حالات الطوارئ، والصحة العقلية المتخصصة، ومنحة كتلة الوقاية من تعاطي المخدرات والعلاج، ونظام التوصيل المنظم لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة. تتحقق هذه المراجعات من أن المدفوعات لمقدمي الخدمات وتكاليفهم المبلغ عنها صحيحة ودقيقة ومتوافقة مع القوانين واللوائح المنظمة ومقاصد البرنامج، كما يتم توفير البيانات المدققة للمساعدة في أغراض تحديد أسعار مقدمي الخدمات.
أوصاف الموفر
عادةً ما يقدم مقدمو خدمات العيادات الخارجية ومقدمو خدمات الصحة السلوكية خدمات الرعاية الصحية للأعضاء التي لا تتطلب المبيت. تتم حاليًا مراجعة أنواع مقدمي الخدمة التالية من قبل FROBHD:
- عيادات استرداد التكاليف على أساس التكلفة (CBRC)
- نظام تسليم منظمة ميدي-كال للمخدرات (DMC-ODS)
- المراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC)/ العيادات الصحية الريفية (RHC)
- النقل الطبي في حالات الطوارئ الأرضية (GEMT)
- برنامج الصحة الهندي (IHP)
- الوكالة التعليمية المحلية (LEA) برنامج خيار فوترة Medi-Cal (LEA-BOP)
- قانون خدمات الصحة العقلية (MHSA)
- خدمات الصحة النفسية المتخصصة (SMHS)
- منحة كتلة الوقاية من تعاطي المخدرات وعلاجها (SABG)
- إدارة الحالات المستهدفة (TCM)
عيادات استرداد التكاليف على أساس التكلفة (CBRC)
تقوم الإدارة بسداد التكاليف لمراكز إعادة التأهيل المجتمعي التي تملكها أو تديرها مقاطعة لوس أنجلوس بنسبة 100% من التكاليف المعقولة والمسموح بها. تدفع الإدارة معدلًا مؤقتًا للعيادات يتم تعديله من قبل مكتب مراقبة الأصول الأجنبية وإزالة الألغام بمجرد الانتهاء من تقارير المراجعة. يتم استخدام المعدل المؤقت المعدل لمطالبات السنة المالية اللاحقة.
نظام تسليم منظمة ميدي-كال للمخدرات (DMC-ODS)
يجري مكتب مراقبة الأصول الأجنبية وإصلاح المستشفيات عمليات تدقيق تقارير تكاليف نظام التسليم المنظم للعقاقير الطبية - نظام التسليم المنظم (DMC-ODS) لتوفير ضمان معقول بأن التكاليف المبلغ عنها مسموح بها. تشمل هذه المراجعة تحليل المخاطر وتحديد مبالغ التسوية النهائية للتكاليف من خلال 1) قبول مبالغ التسوية المؤقتة بناءً على تحليل المخاطر عند الاقتضاء، 2) تدقيق تقارير التكاليف للتأكد من امتثالها لمبادئ التكلفة الفيدرالية المعقولة والمسموح بها الواردة في منشور مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS). 15-1، مدونة اللوائح الفيدرالية (CFR)، الباب 42، القسمان 413.5 و413.20، والباب 22، مدونة لوائح كاليفورنيا (CCR)، القسم 51341.1, العقود وخطابات البرامج، و 3) تأكيد التسويات النهائية للتكاليف المسموح بها لا تتجاوز النفقات العامة المعتمدة. اعتبارًا من 1 يوليو 2023، يوليو، تخطط كاليفورنيا لإصلاح نظام الدفع في خطة كاليفورنيا للتطوير والابتكار في مجال ميدي-كال (CalAIM) لإنهاء السداد على أساس التكلفة وتحويل السداد على أساس التكلفة إلى مدفوعات الرسوم مقابل الخدمة لخطط الصحة السلوكية في المقاطعة، والانتقال إلى التحويلات الحكومية الدولية لتمويل مدفوعات خطة ميدي-كال للصحة السلوكية في المقاطعة، وتنفيذ الانتقال إلى ترميز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) مما يؤدي إلى تقليل الوظائف الإدارية ووظائف التدقيق.
المراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC)/ العيادات الصحية الريفية (RHC)
تُجري FROBHD تقرير تكلفة تحديد المعدل وعمليات تدقيق طلب التغيير في نطاق الخدمة (CSOSR) لضمان تحديد معدل نظام الدفع المرتقب (PPS) على أساس التكلفة المعقولة والمسموح بها للمنافع التي يغطيها مركز الرعاية الصحية الأولية/المركز الصحي الميداني وفقًا للوائح والقوانين الفيدرالية والولائية.
في نهاية كل فترة مالية، يُطلب من مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية تقديم نموذج طلب تسوية الذي يحدد المبالغ المسددة بناءً على معدل نظام تقييم الأداء. يتألف جزء من عملية التدقيق من مراجعة مدفوعات الطرف الثالث المبلغ عنها، ومطابقة زيارات Medi-Cal والمدفوعات مع بيانات مدفوعات الوسيط المالي Medi-Cal، ومراجعة الفواتير.
تعمل مراكز الرعاية الصحية الأسرية والمراكز الصحية الإقليمية كمقدمي رعاية صحية أولية للمستفيدين من برنامج Medi-Cal الذين يعانون من نقص الخدمات. تشمل مراكز الرعاية الصحية الأسرية على أساس الكفاءة المهنية العيادات التي تفي بالمتطلبات الفيدرالية لتلقي المنح بموجب المادة 330 من قانون خدمات الصحة العامة لتقديم خدمات الرعاية الأولية. يهدف برنامج مراكز الرعاية الصحية الريفية إلى زيادة خدمات الرعاية الأولية للمستفيدين من برنامج Medicare وبرنامج Medicaid في المناطق الريفية. يتم الدفع لمراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية المنزلية FQHCs/مراكز الرعاية الصحية الأولية بموجب نظام دعم البرامج والأداء وهو معدل شامل لكل زيارة يشمل تكاليفها الإجمالية. تكون المعدلات الأولية لنظام دعم المشتريات والخدمة العامة محددة للعيادات ويتم تحديدها باستخدام إحدى طريقتين: ثلاث عيادات قابلة للمقارنة أو من خلال تقرير تكاليف تحديد المعدل. تحدد هيئة الصحة والخدمات الصحية بدبي المعدل المبدئي لنظام الدفع مقابل الخدمات الصحية الأولية للمركز الصحي والمستشفى الميداني/المركز الصحي للرعاية الصحية الأولية من خلال تقييم ثلاث عيادات مماثلة أو تدقيق تقارير التكاليف وفقًا للقوانين واللوائح الفيدرالية والولائية. بمجرد أن يتم تحديد معدل نظام حماية النباتات، فإنه يصبح المعدل الأساسي ويخضع لزيادة سنوية تُحسب على أساس عامل تضخم مؤشر الرعاية الطبية الاقتصادي المنصوص عليه فيدراليًا (MEI). قد يُعاد تحديد معدل نظام الدفع مقابل الخدمات العامة من خلال تقرير خدمات الرعاية الصحية الأولية إذا شهدت العيادة تغييرًا كبيرًا في الخدمات المقدمة واستوفت المتطلبات المنصوص عليها في قانون كاليفورنيا. في مثل هذه الحالات، قد يتم تعديل معدل نظام تحديد القدرة الشرائية ليعكس التكلفة الإضافية والزيارات ذات الصلة للخدمات التي لا تنعكس في معدل نظام تحديد القدرة الشرائية الأصلي.
يتم تسديد تكاليف خدمات مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية المقدمة للمستفيدين من برنامج Medi-Cal المسجلين في برنامج Medicare و/أو برنامج Medi-Cal Managed Care بمعدل تفاضلي للزيارات المؤهلة لبرنامج Medi-Cal. يستند المعدل التفاضلي إلى المعلومات التي يقدمها مقدم الخدمة ويقترب من الفرق بين متوسط مدفوعات الطرف الثالث لمقدم الخدمة ومعدل نظام الدفع الحالي لمقدم الخدمة المعروف باسم الدفع الشامل. تتم تسوية الزيارات الملفوفة التي تم الفصل فيها سنويًا في نهاية السنة المالية لمقدم الخدمة للتأكد من أن كل زيارة لم يتم دفع أكثر أو أقل من معدل نظام تقييم الأداء.
البريد الإلكتروني لسؤال تدقيق مركز الرعاية الصحية الميداني/مركز الرعاية الصحية الميداني: clinics@dhcs.ca.gov النقل الطبي في حالات الطوارئ الأرضية (GEMT)
تجري FROBHD عمليات تدقيق لتقارير تكاليف خدمات النقل العام للطوارئ الطبية لتوفير ضمانات معقولة بأن المدفوعات المقدمة لمقدمي خدمات النقل العام للطوارئ الطبية لا تتجاوز التكاليف الفعلية وأن خدمات النقل العام للطوارئ الطبية تستخدم التمويل المحلي المؤهل لتلبية متطلبات التعليم والتدريب المهني.
إن برنامج GEMT هو برنامج سداد تكميلي يوفر تمويلًا إضافيًا للجهات الحكومية المؤهلة التي تقدم خدمات GEMT للمستفيدين من رسوم خدمة Medi-Cal. تستند مدفوعات السداد التكميلية إلى التكاليف غير المعوضة لتوفير خدمات النقل برسوم مقابل الخدمة للمستفيدين من برنامج Medi-Cal. يستند سداد تكاليف خدمات النقل العام للمعدات المملوكة للدولة إلى المطالبة بتغطية تكاليف المعدات المملوكة للدولة التي تكبدها مقدم الخدمة العامة. لا يتم تكبد أي نفقات من الصندوق العام للدولة لهذا البرنامج. تطلب CMS من موفري خدمات النقل العام العالمية تقديم تسويات تقرير التكاليف في نهاية العام.
برنامج الصحة الهندي (IHP)
في نهاية كل فترة مالية، يُطلب من مقدمي الخدمات الصحية الهنود تقديم نموذج طلب تسوية الذي يحدد المبالغ المسددة بناءً على المعدل الفيدرالي الشامل (AIR) للمستفيدين المؤهلين المزدوجين (Medicare/Medi-Cal). يتألف جزء من عملية التدقيق من مراجعة مدفوعات الطرف الثالث المبلغ عنها، ومطابقة زيارات Medi-Cal والمدفوعات مع بيانات مدفوعات الوسيط المالي Medi-Cal و/أو بيانات خطة الرعاية المدارة ومراجعات الفواتير.
برنامج الرعاية الصحية المتكاملة هو جهد لتحسين الحالة الصحية للهنود الأمريكيين الذين يعيشون في المجتمعات الحضرية والريفية والمحميات أو الرانشيريا في جميع أنحاء كاليفورنيا. تستند الخدمات الصحية للهنود الأمريكيين إلى مسؤولية قانونية تاريخية خاصة محددة في المعاهدات المبرمة مع حكومة الولايات المتحدة. تسمح CMS لمقدمي الرعاية الصحية الهنود الذين يعملون تحت سلطة قانون المساعدة في تقرير المصير والتعليم للهنود الهنود الحمر بالمشاركة في ميدي-كال كواحد من عدة أنواع من مقدمي الرعاية الصحية للعيادات بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، عيادة مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية (IHS-MOA) أو مركز الرعاية الصحية للهنود الحمر أو مركز الرعاية الصحية للقبائل الهندية أو العيادة المجتمعية.
برنامج خيار الفوترة للوكالة التعليمية المحلية Medi-Cal (LEA BOP)
تُجري دائرة إدارة الموارد المالية والميزانية وشؤون الموظفين والإدارة المالية عمليات التدقيق المالي لتحديد التسوية النهائية للتكاليف في جدول مقارنة التكاليف وسداد التكاليف (CRCS)، أو تقرير التكاليف. في حالة عدم اكتمال التسوية النهائية في غضون 12 شهرًا من تاريخ استحقاق CRCS (1 مارس)، يتم إكمال التسوية المؤقتة. تتطلب جميع نظم السجل المركزي للمخاطر الائتمانية تدقيقًا مكتبيًا أوليًا بالحد الأدنى يشمل التوفيق بين السداد المؤقت ومختلف المعدلات المعتمدة للبرنامج المبلغ عنها. يتم بعد ذلك تحليل الحد الأدنى من التدقيق لتحديد مخاطر التدقيق ومستوى نوع التدقيق النهائي الذي سيتم إجراؤه (تدقيق الحد الأدنى أو المحدود أو التدقيق الميداني).
توفر هيئات التعليم المحلية الحصة الفيدرالية من سداد تكاليف التقييم والعلاج الصحي للأطفال المؤهلين للحصول على خدمات ميدي-كال داخل المدرسة (الخدمات المدرسية). توظف هيئات التعليم المحلية (المناطق التعليمية أو مكاتب التعليم في المقاطعات والمدارس المستقلة ومناطق كليات المجتمع وجامعات ولاية كاليفورنيا وحرم جامعة كاليفورنيا) أو تتعاقد مع ممارسين طبيين مؤهلين لتقديم خدمات الرعاية الصحية المتعلقة بالرعاية الصحية في هيئات التعليم المحلية. برنامج التعليم والتدريب المهني هو برنامج التعليم والتدريب المهني الممول من الصناديق الفيدرالية والمحلية التي تم إنشاؤها بموجب تعديل خطة الولاية (SPA). تتحمل هيئات التعليم المحلية 100% من تكاليف الخدمات المقدمة ويتم تعويضها بالحد الأقصى للتعويض الفيدرالي. لا يتم تكبد أي نفقات من الصندوق العام للدولة لهذا البرنامج. تطلب CMS إجراء تسويات ومراجعات لتقرير التكاليف في نهاية العام لتوفير ضمانات معقولة بأن المدفوعات المقدمة لا تتجاوز التكاليف الفعلية وأن هيئات التعليم المحلية تقدم تمويلاً محلياً مؤهلاً للوفاء بمتطلبات التعليم المهني المستمر. نظام CRCS هو آلية الإبلاغ التي يستخدمها مقدمو خدمات الكيانات التعليمية المحلية لتقديم البيانات المطلوبة لتسوية التكاليف النهائية. تسجل هيئات التعليم المحلية لدى قسم تمويل الحكومة المحلية (LGFD) وتقدم تقارير التكاليف إلى قسم تمويل الحكومة المحلية (FROBHD) للتدقيق.
قانون خدمات الصحة العقلية (MHSA)
يجري المكتب الفيدرالي للموارد البشرية وإزالة الألغام عمليات التدقيق لتحديد مدى الامتثال للمتطلبات المالية الخاصة بـ "بدل العدوى الصحية" بما في ذلك: متطلبات محاسبة واستثمار أموال وزارة الصحة والسكان، والنفقات المبلغ عنها مقارنةً بخطة البرامج والنفقات المعتمدة لثلاث سنوات وتحديثاتها، والامتثال لمتطلبات الاحتياطي غير الاحتياطي والاحتياطي الاحترازي. تم سن قانون الصحة العقلية والصحة النفسية في كاليفورنيا بموجب اقتراح كاليفورنيا رقم 63 في عام 2004 لتوسيع نطاق خدمات الصحة العقلية في كاليفورنيا.
البريد الإلكتروني الخاص بتقديم تقارير الاستجابة لحالات الطوارئ الصحية: MHSA@dhcs.ca.gov خدمات الصحة النفسية المتخصصة (SMHS)
تشمل عمليات تدقيق FROBHD تحليل المخاطر وتحديد مبالغ تسوية التكاليف النهائية من خلال 1) قبول مبالغ التسوية المؤقتة بناءً على تحليل المخاطر عند الاقتضاء، 2) تدقيق تقارير التكاليف للتأكد من امتثالها لمبادئ التكاليف الفيدرالية المعقولة والمسموح بها الواردة في 42 CFR، الجزء 413 و CMS Pub. 15-1 وغيرها من القوانين واللوائح والعقود وخطابات البرامج الفيدرالية والولائية الأخرى، و 3) تأكيد التسويات النهائية للتكاليف المسموح بها لا تتجاوز تكاليف تكاليف البرامج والمشاريع. تم اقتطاع الخدمات الصحية المنزلية الصغيرة والمتوسطة من برنامج ميدي-كال الأوسع نطاقًا، حيث تعمل بموجب إعفاء من المادة 1915 (ب) من قانون الضمان الاجتماعي المعتمد من قبل هيئة إدارة الرعاية الصحية. يتم سداد تكاليف خطط الصحة النفسية في المقاطعات (MHPs) على أساس خطط الصحة النفسية في المقاطعات (MHPs) على أساس تكاليف الصحة النفسية في المقاطعات (MHPs) على أساس تكاليف الصحة النفسية في المقاطعات حتى 30 يونيو، 2023. اعتبارًا من 1 يوليو ، 2023، يخطط إصلاح نظام السداد في كاليفورنيا لإدارة المعلومات الإدارية والمالية لتحويل سداد تكاليف الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة إلى منهجية معدل السداد باستخدام منهجية معدل السداد باستخدام IGT، مما يؤدي إلى تقليل الوظائف الإدارية ومراجعة الحسابات.
منحة كتلة الوقاية من تعاطي المخدرات وعلاجها (SABG)
يجري المكتب الفيدرالي لمنع وعلاج إساءة استخدام المواد المخدرة عمليات تدقيق في تقارير تكاليف منحة الوقاية من إساءة استخدام المواد المخدرة وعلاجها (SABG) للمقاطعات لتحديد أن التكاليف المخصصة للمنحة كانت عادلة ومنصفة ومسموح بها. تشمل هذه المراجعة تحليل المخاطر وتحديد مبالغ التسوية النهائية للتكاليف من خلال 1) قبول مبالغ التسوية المؤقتة بناءً على تحليل المخاطر عند الاقتضاء، و2) تدقيق تقارير التكاليف للتأكد من امتثالها لمبادئ التكلفة الفيدرالية المعقولة والمسموح بها الواردة في الباب 45 CFR الجزء 96 (45 CFR)؛ وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية المتطلبات الإدارية الموحدة ومبادئ التكلفة و45 CFR الجزء 75.
يتمثل هدف برنامج SABG في المساعدة في تخطيط وتنفيذ وتقييم الأنشطة التي تمنع وتعالج اضطرابات تعاطي المخدرات. يستخدم المستفيدون من المنح برنامج SABG للوقاية والعلاج ودعم التعافي وغيرها من الخدمات لتكملة خدمات Medicaid وMedicaid وخدمات التأمين الخاص. بتكليف من الكونغرس، تدير إدارة خدمات إساءة استخدام المواد المخدرة والصحة العقلية (SAMHSA) منحة غير تنافسية غير تنافسية بصيغة معادلة من خلال فرع شراكة أداء مركز علاج إساءة استخدام المواد المخدرة التابع لإدارة خدمات الصحة العقلية وإساءة استخدام المواد المخدرة (SAMHSA)، بالتعاون مع مركز الوقاية من إساءة استخدام المواد المخدرة شعبة برامج الدولة. يغطي برنامج SABG النساء الحوامل والنساء اللاتي لديهن أطفال معالين، وتعاطي المخدرات عن طريق الحقن الوريدي، وخدمات السل، وخدمات الوقاية الأولية.
نماذج تقرير تكاليف SABG: SABG إدارة الحالات المستهدفة (TCM)
يجري مكتب إدارة الموارد المالية والميزانية والشؤون الإنسانية تسويات تقارير التكاليف في نهاية العام ومراجعة تقارير تكاليف إدارة التعاون التقني لتوفير ضمانات معقولة بأن المبالغ المسددة لا تتجاوز التكلفة الفعلية وأن متطلبات المعدات المملوكة للوحدات قد تم الوفاء بها.
برنامج TCM هو برنامج اختياري ممول من الصناديق الفيدرالية والمحلية يوفر خدمات إدارة الحالات الشاملة للأفراد المؤهلين للحصول على خدمات Medi-Cal ضمن مجموعة سكانية مستهدفة محددة للوصول إلى الخدمات الطبية والاجتماعية والتعليمية وغيرها من الخدمات اللازمة. يتم تقديم خدمات إدارة الرعاية الصحية الأولية من قبل الوكالات الحكومية المحلية (LGAs) (المقاطعات والمدن المستأجرة) بموجب عقد مع إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية. برنامج إدارة التعاون التقني هو برنامج للتعليم والتدريب المهني، ولا يتم تكبد أي نفقات من الصندوق العام لهذا البرنامج. في إطار اتفاق الخدمة الخاص الحالي، تعتمد منهجية السداد على تكلفة كل لقاء، ويستخدم السداد المؤقت بيانات تكلفة السنة السابقة. يُطلب من السلطات المحلية المسجلة لدى الصندوق المحلي للتنمية المحلية تقديم تقارير التكاليف السنوية إلى قسم تتبع تقارير التكاليف في مكتب إدارة الموارد البشرية الاتحادية.
موارد
الإبلاغ عن الاحتيال في ميدي-كال
الاحتيال في الرعاية الصحية جريمة.
معلومات الاتصال
قسم المراجعة المالية للمرضى الخارجيين والصحة السلوكية (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 كابيتول أفينيو، MS 2000
ص.ب 997413
سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413
تليفون: (916) 440-7550
