قسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين
يتولى قسم المراجعة المالية والتحقيقات في قسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مسؤولية المراجعات المالية والتدقيق في برنامج ميدي-كال وغيره من برامج إدارة خدمات الرعاية الصحية في المستشفيات.
يتمثل هدف التدقيق الأساسي لشعبة التدقيق المالي والامتثال في إجراء المراجعات المالية والامتثال والتدقيق لمقدمي خدمات المرضى الداخليين في برنامج ميدي-كال وغيره من برامج خدمات الرعاية الصحية المنزلية للتحقق من صحة المدفوعات لمقدمي الخدمات للمستفيدين من برنامج ميدي-كال والتكاليف المبلغ عنها ودقتها وامتثالها للقوانين واللوائح المنظمة ومقاصد البرنامج. يتم توفير البيانات المدققة أيضًا للمساعدة في أغراض تحديد أسعار مقدمي الخدمة. تشمل أنواع مقدمي الخدمات التي تم تدقيقها مستشفيات الأمراض الحادة ومرافق الرعاية طويلة الأجل.
أوصاف الموفر
يشمل مقدمو الرعاية الصحية الخاضعون للتدقيق مستشفيات الرعاية الحادة للمرضى الداخليين ومرافق الرعاية طويلة الأجل.
- مستشفى الرعاية الحادة العامة (GACH)
- مرفق تمريض الجزء المميز (DPNF)
- الجزء المميز لطب الأطفال دون الحاد (DP/PSA)
- الجزء المميز للبالغين تحت الحاد (DPSA)
- مرفق التمريض الماهر القائم بذاته (FSNF-B)
- طب الأطفال دون الحاد المستقل (FS/PSA)
- البالغين دون الحادة القائمة بذاتها (FSSA)
- المكتب المنزلي - المستشفى الحاد وجميع أنواع مقدمي الرعاية طويلة الأمد
- الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF-DD)
- الرعاية المتوسطة التأهيلية للمعاقين نمائياً (ICF-DD/H)
- تمريض المعوقين نمائياً للرعاية المتوسطة (ICF-DD/N)
مستشفى الرعاية الحادة العامة (GACH)
مراكز الرعاية الصحية العامة هي منشآت طبية مرخصة لتقديم خدمات المرضى الداخليين على مدار 24 ساعة لتشخيص المرضى ورعايتهم الحادة وعلاجهم. يتم تعويض المستشفيات العامة التي تقدم خدمات للمستفيدين من ميدي-كال عن الخدمات التي تعتبر ضرورية طبيًا وتلتزم بسياسة ميدي-كال من خلال إحدى آليتي سداد التكاليف اعتمادًا على حالة الملكية: المستشفيات الخاصة والمستشفيات العامة غير المعينة (NDPH) مقابل المستشفيات العامة المعينة (DPH). يتم تسديد تكاليف المستشفيات الخاصة ومستشفيات الأمراض غير المعدية من خلال منهجية المجموعة المنقحة المتعلقة بالتشخيص لجميع المرضى (APR-DRG). تحدد مجموعة النسب المئوية لحالات المرض المرتبطة بالتشخيص باستخدام خوارزمية محوسبة تأخذ في الاعتبار تشخيص المريض وعمره والإجراءات الرئيسية التي تم إجراؤها وحالة الخروج من المستشفى. لكل مجموعة من فئات التشخيص الموزونة للتشخيص الموزونة وزن نسبي يعكس موارد المستشفى النموذجية اللازمة لرعاية مريض يحمل هذا الرمز. صُممت منهجية الدفع هذه لتشجيع الوصول إلى الرعاية ومكافأة الكفاءة وتحسين شفافية الدفع ودفع أجور المستشفيات المتشابهة مقابل الرعاية المماثلة. بالنسبة لبعض الإقامات باهظة التكلفة في المستشفى، يتم تسعير مدفوعات إضافية تُسمى "خارجي" باستخدام نسبة تكلفة Medi-Cal المقدمة من المستشفى إلى الرسوم والرسوم المرتبطة بها. يتم تحديث نسب التكلفة إلى التكاليف المحددة للمستشفيات كل عام بناءً على تقرير التكاليف كما تم تقديمه وتخضع للتدقيق بناءً على إجمالي المدفوعات الخارجية المستلمة. يُحدد قسم تمويل شبكة الأمان (SNFD) أي من مراكز الوصول العالمية يتم تدقيقها من قبل FRID لنسبة التكلفة إلى الرسوم وتسوية المدفوعات الخارجية.
DPHs هي مراكز GACHs التي تديرها مقاطعة أو مدينة أو جامعة كاليفورنيا. يتم استرداد تكاليف إدارة الصحة العامة من خلال برنامج الإنفاق العام المعتمد (CPE) من خلال بدل يومي يومي، وبالتالي فإن مدفوعاتها تمثل تمويلاً فيدراليًا فقط. تتلقى إدارة الصحة العامة أموالاً فيدرالية تكميلية وتوفر حصتها من الأموال المحلية لتغطية تكاليف البرنامج. تدقق FRID في تقارير التكاليف التي تصدرها إدارة الموارد المالية والإدارية سنويًا. لدى كل إدارة من إدارات الصحة العامة فقرة 14 من الجزء الخاص بالتنازل عن الإعفاء من الإعفاء 1115 (مصنف P14) وجدول التسوية النهائية. يقوم مدققو FRID بإجراء تجميعات P14 والتسوية النهائية نيابةً عن الصندوق الوطني لرعاية الأسرة من خلال دمج بيانات تقرير التكاليف في المصنفات ومطابقة مستندات المزود.
مرفق تمريض الجزء المميز (DPNF)
DPNF هو مرفق تمريضي من مستوى الرعاية التمريضية الماهرة مرخص كجزء متميز داخل GACH. تقوم FRID بإجراء عمليات تدقيق لتحديد معدل التكاليف التي تبلغ عنها المستشفيات التي لديها صناديق إدارة البرامج والمشاريع الوطنية. يحدد قسم تطوير معدلات رسوم الخدمات (FFSRDDD) أي من صناديق الحماية من العنف المنزلي التي يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدلات صناديق الحماية من العنف المنزلي المرتقبة. يتم السداد لمراكز الرعاية النهارية DPNFs بالسعر الأدنى من المعدل المحدد للمنشأة أو المعدل المتوسط. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.
الجزء المميز لطب الأطفال دون الحاد (DP/PSA)
إن DP/PSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه داخل مؤسسة DPNF من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تقدم خدمات DP/PSA للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا الذين يستخدمون تقنية طبية تعوضهم عن فقدان وظيفة حيوية من وظائف الجسم. تحدد FFSRDDD أي من موانئ دبي العالمية/اتفاقات الخدمات العامة يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل موانئ دبي العالمية/اتفاقات الخدمات العامة المرتقبة. يتم السداد لموظفي البرنامج الإنمائي/مساعدات دعم البرامج والمشروعات على أساس المعدل الأدنى من المعدل المحدد للمنشأة أو المعدل المتوسط. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.
الجزء المميز للبالغين تحت الحاد (DPSA)
إن DPSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه داخل مؤسسة DPNF من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تم تصميم DPSA للمرضى الذين لا يحتاجون إلى رعاية GACH ولكنهم يحتاجون إلى رعاية تمريضية ماهرة أكثر كثافة من تلك المقدمة لمرضى DPNF. تحدد إدارة خدمات الرقابة المالية والإدارية والموارد المالية أي من اتفاقات الخدمات الموزعة يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل اتفاقات الخدمات الموزعة المرتقبة. يتم السداد لمقدمي خدمات الحماية من الحرائق على أساس المعدل الأدنى من المعدل المحدد للمنشأة أو المعدل المتوسط. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.
مرفق التمريض الماهر القائم بذاته (FSNF-B)
مؤسسات رعاية الأطفال الرضع هي مرافق رعاية صحية تقدم الرعاية التمريضية الماهرة والرعاية الداعمة للمرضى الذين يحتاجون إلى رعاية تمريضية على أساس ممتد. توفر مؤسسات رعاية الأسرة المعيشية للمرضى الداخليين على مدار 24 ساعة وتشمل الخدمات الطبية والتمريضية والغذائية والصيدلانية وبرنامج الأنشطة. وتحدد إدارة خدمات الرقابة المالية والإدارية والبحوث والتطوير والتنمية الريفية أي من مؤسسات الرعاية الصحية الوطنية - باء يتم تدقيقها من قبل إدارة الموارد المالية لأغراض تحديد معدل مؤسسات الرعاية الصحية الوطنية المرتقبة. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.
طب الأطفال دون الحاد المستقل (FS/PSA)
FS/PSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه داخل منشأة تمريضية ماهرة قائمة بذاتها من المستوى B من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تقدم هذه المرافق الخدمات للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا الذين يستخدمون تقنية طبية تعوضهم عن فقدان وظيفة حيوية من وظائف الجسم الحيوية. تحدد إدارة تنظيم الخدمات المالية والخدمات المالية وشؤون الخدمات المالية وشؤون الموظفين أي من الخدمات المالية/اتفاقات الخدمات المالية وشؤون الموظفين التي يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل الخدمات المالية/اتفاقات الخدمات المالية وشؤون الموظفين المحتملة. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.
البالغين دون الحادة القائمة بذاتها (FSSA)
FSSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه ضمن منشأة تمريضية ماهرة قائمة بذاتها من المستوى B من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تم تصميم FSSA للمرضى الذين لا يحتاجون إلى رعاية GACH ولكنهم يحتاجون إلى رعاية تمريضية ماهرة أكثر كثافة من تلك المقدمة لمرضى مرافق التمريض الماهرة من المستوى B. تحدد إدارة خدمات الرقابة المالية والإدارية والموارد المالية أي من وكالات خدمات الدعم المالي يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل وكالة خدمات الدعم المالي المحتملة. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.
المكتب المنزلي - المستشفى الحاد وجميع أنواع مقدمي الرعاية طويلة الأمد
المكتب المنزلي هو مؤسسة تسيطر من خلال الملكية أو الإيجار أو أي جهاز آخر، على مرفقين أو أكثر من مرافق الرعاية الصحية. قد تشمل المنظمة كيانات و/أو منظمات أعمال أخرى تعمل في أنشطة لا تتعلق مباشرة برعاية المرضى. يُشار إلى المكاتب الرئيسية أيضًا باسم سلسلة العمليات، حيث تُعتبر الشركات التابعة المختلفة أعضاء في السلسلة. يتكبد مكتب المنظمة المسيطرة التكاليف بشكل عام ويقدم الخدمات إلى المرفق الصحي الفردي أو بالنيابة عنه.
مرافق الرعاية المتوسطة (ICF)
مرافق الرعاية المتكاملة هي مرافق الرعاية الصحية التي توفر رعاية للمرضى الداخليين على مدار 24 ساعة وتشمل جميع المعدات والأدوية والخدمات والإمدادات اللازمة لتقديم خدمات الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً:
- توجد مرافق الرعاية البديلة للمسنين/مرافق الرعاية المركزة/التنمية البديلة في بيئة مؤسسية ويتم تصنيفها حسب حجم السرير من 1 إلى 59 أو 60 سريرًا فأكثر.
- يتم تجميع مرافق الرعاية المركزة/دائرة الرعاية المركزة/دائرة الإعاقة - H حسب حجم السرير من 4 إلى 6 أسرّة أو من 7 إلى 15 سريراً.
- يتم تجميع مرافق الرعاية المركزة/التنمية البديلة - N حسب حجم السرير من 4 إلى 6 أسرّة أو من 7 إلى 15 سريراً.
اعتبارًا من 1 أغسطس ، 2021، وفقًا لمشروع قانون الجمعية 133 (الفصل 143، قوانين 2021) وقسم قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I) القسم 14105.194، سيتم تحديد معدلات السداد لمرافق الرعاية المركزة/التنمية البديلة/التنمية البديلة- H و ICF/DD-DD-N عند النسبة المئوية الخامسة والستين من التكاليف المتوقعة للمجموعة، بما في ذلك التكلفة المتوقعة للامتثال للتكاليف الجديدة للولاية أو الولايات الفيدرالية ورسوم ضمان الجودة. تتطلب خطة الولاية أن يتم تدقيق ما لا يقل عن 15 في المائة من تقارير التكاليف على الأقل من تقارير التكاليف كل عام. سيتم اختيار المنشآت للتدقيق على أساس عينة عشوائية.
إن الغرض من تدقيق تحديد المعدل هو التأكد من أن التكاليف المبلغ عنها معقولة ومسموح بها ومدرجة في المعدل. والهدف من المراجعة هو أيضًا مراجعة تعداد العملاء للتأكد من أن إجمالي عدد الأيام لم يتم التقليل من قيمته، حيث إنه المقام في حساب تحديد المعدل ويمكن أن يكون له تأثير كبير على المعدل. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.
الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF-DD)
ICF-DD يعني المرفق الصحي الذي يقدم خدمات الرعاية والدعم للعملاء ذوي الإعاقة النمائية الذين يحتاجون بشكل أساسي إلى خدمات النمو والذين لديهم حاجة متكررة ولكن متقطعة لخدمات التمريض الماهرة.
الرعاية المتوسطة التأهيلية للمعاقين نمائياً (ICF-DD/H)
يتمثل الغرض الأساسي من مرفق الرعاية المركزة/إسكان ذوي الإعاقة النمائية في تقديم خدمات الرعاية الشخصية والنمائية والتدريبية والتأهيلية والصحية الداعمة على مدار 24 ساعة في مرفق يضم 15 سريرًا أو أقل للمقيمين من ذوي الإعاقة النمائية. إعاقة النمو هي إعاقة تنشأ قبل سن 18 عامًا وتكون إعاقة دائمة وجوهرية على النحو المحدد في W&I Code، القسم 4512. تقدم مرافق الرعاية المتكاملة للأسرة/الدعم النفسي والاجتماعي هذه الخدمات للمستفيدين من ذوي الإعاقة النمائية في بيئة مجتمعية أقل تقييدًا.
تمريض المعوقين نمائياً للرعاية المتوسطة (ICF-DD/N)
إن الغرض الأساسي من مرفق الرعاية المركزة/مرفق الرعاية النهارية المكثفة/مرفق الرعاية النهارية المكثفة هو توفير الإشراف التمريضي على مدار 24 ساعة والرعاية الشخصية والتدريب والخدمات التأهيلية في مرفق يضم من 4 إلى 15 سريرًا للمستفيدين ذوي الإعاقة النمائية الهشة طبيًا، أو للمستفيدين الذين يظهرون تأخرًا كبيرًا في النمو قد يؤدي إلى إعاقة نمائية إذا لم يتم علاجها. يجب أن يكون هؤلاء المستفيدون قد حصلوا على شهادة من طبيب بأنهم لا يحتاجون إلى رعاية تمريضية ماهرة مستمرة. تقدم منشآت الرعاية المركزة المتكاملة/مرافق الرعاية النهارية للمعاقين نمائياً الهشة طبياً.
موارد
الإبلاغ عن الاحتيال في ميدي-كال
الاحتيال في الرعاية الصحية جريمة.
روابط مفيدة للبرنامج
معلومات الاتصال
قسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين (FRID)
Department of Health Care Services
1500 كابيتول أفينيو، MS 2000
ص.ب 997413
سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413
تليفون:(916) 440-7550
